SURD - Novosti

Stručne novosti

14

svi.
Invasive breast cancers are more likely to be found through breast MRI screening rather than mammography in women with elevated ...

14

svi.
Did your mammography report come with a mention of breast density?...

17

tra.
MRI may help predict recurrence-free survival (RFS) in women with breast cancer, even in the presence of pathologic complete response ...

17

tra.
April 6, 2016 -- A new literature review published in The Breast has confirmed that adding digital breast tomosynthesis (DBT) ...

06

ožu.
AuntMinnie.com special report dostupan na ovom linku.
TEČAJ TRAJNOG USAVRŠAVANJA LIJEČNIKA POD TEMOM "UZV ABDOMINALNIH ORGANA" Veljača 2015

Raspored predavanja

srijeda

08.30 – 09.00 REGISTRACIJA

09.oo – 10.00 Osnove fizike i ultrazvučna aparatura – dr. Varga Đino

10.oo – 11.00 Tehnike pregleda – prof. dr. sc Ivan Drinković

11.00-12.00 Ultrazvučna anatomija

11.00 – 12.00 Biljarni trakt – prof. dr. sc Ivan Drinković

14.oo -17.00 Vježbe

Četvrtak

9.00-10.00 Pankreas – prof. dr. sc Ivan Drinković

10-11.00 Slezena i LČ

11-12 GI trakt

14-17 Vježbe

petak

09.00 – 10.00 Folkalne bolesti jetre -prof. dr. sc Ivan Drinković

10.00 – 11.00 Difuzne bolesti jetre – dr. sc Kristijan Bayer

11.00 – 12.00 Difuzne bolesti jetre – dr. sc Kristijan Bayer

14.00 – 17.oo12.00 – 12.40 Pankreas – prof. dr. sc Ivan Drinković
12.00 – 12.40 Pankreas – prof. dr. sc Ivan Drinković
Vježbe

subota

09.00 – 10.00 Ginekološki UZV- prof. dr. sc Mario Podobnik

10.00 – 11.00 UZV prostate – doc. dr. Ivan Kraljić

11.00 – 12.00 UZV testisa – doc. dr. Ivan Kraljić
11.00 – 12.00 UZV bubrega- mr. sc Igor Čikara

12.00 – 13.00 UZV bubrega – mr. sc Igor Čikara

Hrvatsko senološko društvo osnovano je dana 9.5.1998 na inicijativu sadašnjeg predsjednika Prof.dr. Ivana Drinkovića, specijaliste radiologa.

Hrvatsko senološko društvo je stručno društvo Hrvatskog liječničkog zbora, međutim isto udružuje Forum protiv raka Europa Donna, klubove žena liječenih i operiranih na dojci, Mrežu klubova Reach to recovery.

Kao stručno društvo, društvo je interdisciplinarno, te okuplja sve specijaliste koji su u bilo kojem pogledu vezani sa problematikom bolesti dojke.

Članovi društva su radiolozi, citolozi, patolozi, kirurzi, plastični kirurzi, fizijatri, ginekolozi, onkolozi, opća praksa, psihijatri i druge specijalnosti.

Dana 29.5.1998. društvo je postalo član S.I.S. (Senologic international society).

Ciljevi društva:
1. Promocija prevencije karcinoma dojke
2. Širenje spoznaja o karcinomu dojke
3. Stručni napuci o terapiji, otkrivanju, te liječenju bolesti dojke
4. Briga o operiranim ženama
5. Savjetovanja
6. Provođenje i kontrola mobilne mamografije
7. Edukacija žena
8. Edukacija liječnika
9. Javni nastupi i tribine popularizacije zdravlja
10. Održavanje stručnih kongresa i seminara
11. Koordinacija radova svih članova društva
12. Uvođenje nacionalnog skrining programa

Hrvatsko senološko društvo pokrovitelj je i organizator niza simpozija i tečajeva edukacije iz ultrazvuka i mamografije, te organizator I hrvatskog kongresa Hrvatskog senološkog društva održanog 5.- 8. travnja 2000. u Zagrebu.

ČLANOVI UPRAVNOG ODBORA HRVATSKOG SENOLOŠKOG DRUŠTVA

PREDSJEDNIK:
Prof.dr.sc.Ivan Drinković

Dopredsjednik:
Dr. Marko Margaritoni

Tajnik
Dr.Zlatko Mihelčić

Članovi:
Doc.dr. Ika Kardum Skelin
Dr.Damir Mamuzić
Dr. Paula Podolski
Prof.dr.sc. Marija Strnad
Dr. Danko Vrdoljak
Prof.dr.sc. Jasminka Jakić Razumović
Prof.dr.sc. Zoran Brnić
Prof.dr.sc. Zdenko Krajina
Dr. Nikola Ivan Leder
Dr. Ljerka Eljuga
Dr. Maja Franceski
Prim. Petar Lozo
Dr. sc. Franjo Lovašić
predsjednik Europa Donna Vesna Ramljak

ALGORITMI PRETRAGA DOJKE PREPORUČENI OD STRANE HRVATSKOG SENOLOŠKOG DRUŠTVA

1. ANAMNEZA

a) obiteljska
Karcinom dojke u obitelji: majka, sestra, baka, teta, te dob oboljevanja

b) osobna
Menstrualni status (menarha, posljednja menstruacija),
Porodi, prekidi trudnoća, nedonešene trudnoće, laktacija.
Primjena hormonskih lijekova: oralna kontracepcija, hormonsko nadomjesno liječenje

2. KLINIČKI PREGLED

Klinički pregled (inspekcija i palpacija) je nezaobilazna bazična orjentacijska dijagnostička pretraga.
Klinički pregled dojke potrebno je provoditi jednom godišnje iznad 35-te godine starosti.

3. SAMOPREGLED

Preporuča se kao dopunska metoda kliničkom pregledu koja se obavlja jednom mjesečno (u premenopazalnih žena u prvom dijelu menstrualnog ciklusa).

4. MAMOGRAFIJA

Mamografija je osnovna nezamjenjiva slikovna dijagnostička metoda u otkrivanju malignih bolesti dojke, posebno ranih stadija.
Mamografija se izvodi u premenopauzalnih žena u prvoj polovini ciklusa.
Bazičnu mamografiju preporuča se učiniti između 38-40 godine, te do 50-te godine ponavljati u vremenskom razdoblju od jedne do dvije godine. Između 50-69 godine mamografiju se preporuča jednom godišnje.
Iznad 70-te godine mamografiju se preporuča izvoditi u razdoblju od 1- 2 godine.
Kod žene dobi mlađe od 40 godina mamografija se, ako za to postoji potreba, izvodi samo uz prethodnu konzultaciju liječnika specijaliste koji se bavi bolestima dojke. Moderna standardizirana mamografska dijagnostika uz pravilan algoritam primjene nije uzrok povećanja pojavnosti karcinoma dojke.

5. ULTRAZVUK

Ultrazvuk je dokazano neštetna dijagnostička metoda bolesti dojke.
Ona predstavlja dijagnostičku metodu izbora žena mlađe životne dobi.
Primjenjena uz mamografiju značajno podiže točnost dijagnostike zloćudnih i dobroćudnih promjena u dojkama.
U dobi do 40-te godine života je prva dijagnostička slikovna metoda i preporuča se primjenivati jednom godišnje.
U dobi od 40-70 godine života, ultrazvuk se preporuča primjenjivati uz mamografija u jednom godišnje.
U dobi iznad 70-te godine primjenjuje se prema potrebi.
Ultrazvučnu dijagnostiku je moguće primjenjivati i češće, a prema procjeni i indikaciji liječnika specijaliste koji se bavi bolestima dojke.
Sama ultrazvučna dijagnostika iznad 40-te godine života, nije dostatna za dijagnostiku malignih bolesti.

ALGORITAM PRETRAGA U ŽENA SA SIMPTOMATSKOM BOLESTI DOJKE

DIJAGNOSTIČKI PRISTUP:
” trodjelna dijagnostika ”

1. klinički pregled
2. mamografija / ultrazvuk (ovisno o dobi i indikaciji)
3. citološka obrada / core biopsija*

* biopsija širokom iglom 12-18 G

Kod suspektnog ili jasno pozitivnog nalaza preporuča se kirurška biopsija.
Nepalpabilne lezije mamografski/ultrazvučno suspektne, citološki-histološki verificirane, svakako preoperativno markirati pod kontrolom mamografa, odnosno ultrazvuka.
Kirurške biopsije bez prethodne slikovne i morfološke dijagnostike nisu opravdane.

PRAĆENJE ŽENA S POVIŠENIM RIZIKOM ZA OBOLJEVANJE OD KARCINOMA DOJKE

PROCJENA RIZIKA uključuje dobivanje podataka o:

– prethodnim biopsijama dojke
– pojavnosti karcinoma dojke u obitelji, posebice tzv. “prvoj liniji” (mama, sestra, kći), BRCA 1, BRCA 2 mutacije, dob članova obitelji kod oboljevanja

ŽENE S VISOKIM RIZIKOM ZA OBOLJEVANJE: (RR > 4.0)

– prethodna operacija radi karcinoma dojke: invazivnog ili neizvazivnog (DCIS, LCIS)
– prethodna biopsija s patolohistološkim nalazom: atipične duktalne hiperplazije, atipične lobularne hiperplazije (ADH,ALH), atipije.
– obiteljska anamneza: karcinom dojke u tzv. prvoj liniji (mama, sestra, kći) – posebice oboljevanje u premenopauzi, bilateralnost karcinoma, mutacija BRCA l, BRCA 2

PREDLOŽENI ALGORITAM PRAĆENJA:

Klinički pregled dojki: jednom godišnje
Mamografija: jednom godišnje
Ultrazvuk: prema potrebi dopuna mamografiji
Kod suspktnog /pozitivnog kliničkog ili mamografskog nalaza: postupak prema algoritmu za suspektan klinički nalaz

PRAĆENJE BOLESNICA NAKON LIJEČENJA RADI KARCINOMA DOJKE

Program praćenja se prilagodava svakoj ženi posebno, a uzima u obzir :
– stadij i osobitosti bolesti
– modalitete provedenog liječenja
– osobitost svake bolesnice

Cilj praćenja :
– rana detekcija potencijalno kurabilne bolesti: lokalnog recidiva u dojci nakon provedenog poštednog operativnog zahvata i novog primarnog tumora u kontralateralnoj dojci
– zbrinjavanje nuspojava, posljedica provedenog liječenja
– psihološka potpora, informiranje bolesnica o prirodi bolesti i nuspojavama
– ne preporuča se rutinski dijagnostički probir (screening) u svrhu otkrivanja metastatske bolesti u asimptomatskih žena
Rana detekcija metastaza i rana terapija metastatske bolesti ne utječe na sveukupno preživljavanje, ali značajno poboljšava kvalitetu života žena s diseminiranim karcinomom dojke!
– dijagnosticiranje metastaske bolesti
– dobivanje podataka važnih za praćenje rezultata liječenja (slobodni interval, preživljenje, mobiditet, kvaliteta života)

NEINVAZIVNI KARCINOM DOJKE (DCIS)

– Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju.
Svrha mu je zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja, psihološka potpora, upoznavanje bolesnice s planom praćenja, potencijalnom prognozom bolesti.
– Daljnji klinički kontrolni pregledi, s ciljem detekcije potencijalno kurabilne bolesti, su tijekom prve dvije godine praćenja svaka 4 mjeseca, od druge do pete godine svakih 6 mjseci, a po tome se vrše jednom godišnje.
– Svaki kontrolni pregeld uključuje fizikalni pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, torakalne stijenke.
– Mamografske kontrole su jednom godišnje.
– Bolesnice treba uputiti na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih, perzistentnih simptoma, sumnjivih za povrat bolesti, bez čekanja na slijedeći ugovoreni kontrolni pregled.

INVAZIVNI KARCINOM DOJKE

I i II STADIJ BOLESTI – RANI STADIJI

– Prvi kontroini pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju.
Svrha mu je zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja, psihološka potpora, upoznavanje bolesnice s planom praćenja, očekivanim kasnim nuspojavama, potencijalnom prognozom bolesti.
– Daljnji klinički kontrolni pregledi, s ciljem detekcije potencijalno kurabilne bolesti, su tijekom prve dvije godine praćenja svaka 4 mjeseca, od druge do pete godine svakih 6 mjeseci, po tome se vrše jednom godišnje.
– Svaki kontrolni pregeld uključuje dobivanje anamnestičkih podataka koji bi eventualno upućivali na razvoj progresije bolesti i fizikalni pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, torakalne stijenke, abdomena.
– Mamografiju je potrebno činiti jednom godišnje.
– Bolesnice treba uputiti na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih, perzistentnih simptoma, sumnjivih za povrat bolesti, bez čekanja na slijedeći ugovoreni kontrolni pregled.
– Važna je dobra komunikacija između svih liječnika terapijskog tima, kako bi se izbjeglo dupliciranje pregleda i pretraga.
– Laboratorijski nalazi (SE, KKS, AST, ALT, GGT, bilirubin, alkalna fosfataza) se vrše dva puta godišnje tijekom prve dvije godine praćenja, po tome do pete godine jednom godišnje.
– Dodatna sistemska obrada, indicira se s ciljem otkrivanja diseminacije bolesti, ovisno o procjenjenom riziku za razvoj iste, te ciljana prema prisutnim simptomima, promjenjenim laboratorijskim nalazima.

III STADIJ BOLESTI – LOKALNO UZNAPREDOVALA BOLEST

S obzirom na 5-godišnje preživljenje žena s lokaino uznapredovalim karcinomom dojke od 30-50% i način liječenja koji je drugačiji nego li u ranim stadijima, plan praćenja je slijedeći:
– Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju.
Svrha mu je zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja, psihološka potpora, upoznavanje bolesnice s planom praćenja, očekivanim kasnim nuspojavama, potencijalnom prognozom bolesti.
– Klinički pregeld se vrši svaka 4 mjeseca tijekom prve dvije godine praćenja. po tome dva puta godišnje do pet godina, po tome jednom godišnje.
– Svaki kontrolni pregled uključuje dobivanje anamnestičkih podataka koji ev. upućivali na razvoj progresije bolesti i fizikalni pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, torakalne stijenke, abdomena.
– Mamografiju je potrebno činiti jednom godišnje.
– Bolesnice treba uputiti na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih, perzistentnih simptoma, sumnjivih za povrat bolesti, bez čekanja na slijedeći ugovoreni kontrolni pregled.
– Laboratorijski nalazi (SE, KKS, AST, ALT, GGT, bilirubin, alkalna fosfataza) se vrše svaka 4 mjeseca tijekom prve dvije godine praćenja, nakon toga dva puta godišnje do pet godina praćenja.
– Dodatna obrada, indicira se ciljano ovisno o promjenjenim laboratorijskim nalazima i pojavi simptoma sumnjivih za progresiju bolesti.

IV STADIJ BOLESTI – METASTATSKA BOLEST

Praćenje bolesnica s diseminiranim karcinomom dojke, uglavnom s aktivnom bolesti, nakon već provedenih, promjenjenih različitih kemoterapijskih protokola, hormonske terapije, palijativne radioterapije.
Radi se o heterogenoj grupi bolesnica s koje se nalaze u kompletnoj ili parcijalnoj remisiji, ili u progresiji bolesti
– Nema strogih preporuka o učestalosti i modalitetu njihova praćenja.
– Praćenje se individualizira i razmatra odvojeno za svaku bolesnicu, u odlučivanje su uključeni svi članovi terapijskog tima..
– Učestalost kontrolnih pregleda ovisi o: općem stanju, simptomatologiji, sijelu i opsežnosti metastatskih promjena, modalitetu provedenog liječenja, odgovoru na terapiju, nuspojavama liječenja.
– Ciljanu dodatnu obradu, određuje sijelo metastatske bolesti, prisutni simptomi, planirani nastavak liječenja

RAK DOJKE U ŽENA

Projekt izrade kliničkih smjernica vodi projektni tim Ministarstva zdravstva na čelu s
voditeljem dr. sc. Rajkom Ostojićem, zamjenik ministra, i
savjetnikom prof. dr. sc. Brankom Kopjarom, Sveučilište “Washington”, Seattle, SAD

Kliničku smjernicu izradila je Stručna grupa MZ-a i HLZ-a u sastavu:
Prof. dr. sc. Ivan Drinković, KB”Merkur”, Zajčeva 19, Zagreb
Mladen Stanec, dr. med., Klinika za tumore, Ilica 197, Zagreb,
Paula Podolski, dr. med., KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb,

a na temelju smjernica: Scottish Intercollegiate Guidelines Network “Breast cancer”
New Zeland Guidelines Group “Guidelines for the Surgical Management of Breast Cancer”, te
Canadian Medical Association “Questions and answers on breast cancer-A guide for women and their physicians”.

1. Dijagnostički postupci s ciljem rane detekcije bolesti dojke (Algoritam pretraga dojke):
U praćenju žena s ciljem rane dijagnoze bolesti dojke postoji niz važnih podataka iz osobne i obiteljske anamneze koje treba zabilježiti.
Iz osobne, treba registrirati podatke o menstrualnom ciklusu (menarha, posljednja menstruacija), trudnoćama (dovršene porodima-u terminu ili prematurno, prijevremeno prekinutim-spontano ili artificijelno), laktaciijama. Treba zabilježiti da li je žena uzimala oralnu kontracepciju ili je bila podvrgnuta hormonskom nadomjesnom liječenju.
U obiteljskoj anamnezi važno je zabilježiti podatak o pojavi karcinoma dojke po ženskoj liniji- majka, sestra, baka, teta, kao i dob pojavljivanja. Preporuča se da svaka žena jednom mjesečno učini samopregled, koji je dopuna kliničkom pregledu.
Klinički pregled (inspekcija i palpacija) je nezaobilazna bazična orijentacijska dijagnostička pretraga. Preporučeno ga je provoditi jednom godišnje nakon 35-te godine života.
Mamografija je nezamjenjiva, slikovna dijagnostička metoda u otkrivanju malignih bolesti dojke, osobito ranih stadija. Izvodi se u premenopauzalnih žena u prvoj polovici ciklusa. U različitoj dobi žene, mamografija se primjenjuje s različitom učestalošću.
Tako se preporuča slijedeće:
. bazična mamografija između 38-40-te godine života
. od 40-50-te godine u razdoblju od 1-2 godine
. od 50-69-te godine jedanput godišnje
. od 70-te godine u razdoblju od 1-2 godine
Kod žena mlađih od 40 godiina, mamografija se izvodi samo ako za to postoji potreba i uz prethodnu konzultaciju liječnika speciijaliste za bolesti dojke.
Treba naglasiti da moderna, standardizirana mamografska dijagnostika uz pravilan algoritam primjene nije uzrokom povećane pojavnosti karcinoma dojke.
Ultrazvuk je dijagnostička metoda izbora za žene mlađe životne dobi. Dokazano je neštetan, a uz mamografiju značajno podiže točnost dijagnostike zloćudnih i dobroćudnih bolesti dojke.
Učestalost primjene koja se preporuča je :
. do 40-te godine života jednom godišnje
. od 40-70-te godine, uz mamografiju, jednom godišnje
. nakon 70-te godine života prema potrebi
Ultrazvuk kao samostalna dijagnostička metoda nije dostatna iznad 40-te godine života.
Da li će se primjenjivati češće ovisi o procjeni i indikaciji liječnika specijaliste za bolesti dojke.
Među dijagnostičkim postupcima s ciljem rane detekcije bolesti dojke citološka dijagnostika ima važno mjesto-vidi algoritme citološke dijagnostike u poglavljima 17., 18., i 19.).
Na točnost citološkog nalaza utječu:
. vizualizacija promjene: palpacijski, mamografski, ultrazvučno
. iskustvo osobe koja čini punkciju
. besprijekorno učinjen razmaz
. citotehničarskim postupcima: fiksacija razmaza, bojenje, specijalne tehnike prikazivanja citokemijskih i imunocitokemijskih reakcija
. iskustvo citologa

2. Praćenje žena s povišenim rizikom za oboljevanje od karcinoma dojke
2.1. Procjena rizika (uključuje dobivanje podataka):
. podaci o prethodnim biopsijama dojke-atipična
hiperplazija, lobularni karcinom in situ, duktalni
karcinom in situ
. podaci o pojavljivanju karcinoma dojke u obitelji,
posebice tzv. “prvoj liniji” (mama, sestra, kći), BRCA
1, BRCA 2 mutacije, dob članova obitelji kod
oboljevanja

2.2. Žene s visokim rizikom za oboljevanje: (RR>4.0)
. Prethodna operacija radi karcinoma dojke: invazivnog ili neinvazivnog (DCIS, LCIS)
. Prethodna biopsija s patohistološkim nalazom: atipične duktalne hiperplazije, atipične lobularne hiperplazije (ADH, ALH), atipije.
. Obiteljska anamneza: karcinom dojke u tzv. prvoj liniji (mama, sestra, kći) – posebice oboljevanje u premenopauzi, bilateralnost karcinoma, mutacija BRCA 1, BRCA 2

2.3. Predloženi algoritam praćenja kod žena s povišenim rizikom:
. Klinički pregled dojki sa ultrazvukom u dobi od 35 do 40 godine starosti: jednom godišnje
. Bazična mamografija sa 35 godina.
. Mamografija: nakon bazične jedna u dvije godine.
. Kombinacija mamografije, kliničkog pregleda i ultrazvuka: jednom godišnje od 40-50 godine
. Iznad 50 godine-preporuča se trodjelna dijagnostika, mamografija jednom godišnje, te kontrole po potrebi i preporuci tima, ili specijaliste za bolesti dojke.
. Ultrazvuk: prema potrebi dopuna mamografiji.

3. Algoritam pretraga u žena sa simptomatskom bolesti dojke. Dijagnostički pristup-“trodjelna dijagnostika
(a) klinički pregled
(b) mamografija / ultrazvuk (ovisno o dobi i indikaciji)
(c) citološka obrada /core biopsija-biopsija širokom iglom 12-18 G
Kod suspektnog ili jasno pozitivnog nalaza preporuča se kirurška biopsija.
Nepalpabilne lezije mamografski / ultrazvučno suspektne, citološki-histološki verificirane, svakako preoperativno markirati pod kontrolom mamografa, odnosno ultrazvuka.
Kirurške biopsije bez prethodne slikovne i morfološke dijagnostike nisu opravdane.

4. Preoperativna obrada kod operabilnih stadija karcinoma dojke
. Preoperativno određivanje stadija bolesti, anatomske proširenosti: klinički pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, mamografija, citologija / core biopsija.
. Procjena podobnosti za opću anesteziju i operativni zahvat: KKS, GUK, bilirubin, K, Na, Ca, AST, ALT, GGT, alkalna fosfataza, KG, Rh, EKG, Rtg pluća, internistički pregled
. Žene s kliničkim I i II stadijem karcinoma dojke, bez simptoma, nemaju indikaciju za rutinsku preoperativnu scintigrafiju kosti i UZV jetre
. Žene s simptomima selektivno preoperativno: scintigrafija kosti, ciljani rendgenogrami kostiju, UZV jetre

5. Patohistološki pregled i izvješće patologa
. Izbor adekvatnog terapijskog protokola, za svaku ženu oboljelu od raka dojke, ovisi o detaljnom i točnom nalazu patologa.
. Izuzetno je važna bliska suradnja i komunikacija patologa i cijelog terapijskog tima.
. Temeljem izvješća patologa dobivaju se podaci o: histološkoj dijagnozi, adekvatnosti kirurškog zahvata, prognostičkim čimbenicima.
5.1. Makroskopski opis
5.1.1. Dojka:
. Strana uzetog materijala ( lijevo/ desno)
. Dimenzija preparata: maksimalne veličine u tri dimenzije u mm
. Karakteristike i dimenzije makroskopski vidljive suspektne lezije, maksimalne mjere u mm u tri dimenzije
. Odnos suspektne lezije prema najbližem resekcionom rubu, izmjereno u mm, evidentiranje ako lezija prelazi makroskopski rub ( ev. kirurški rez kroz leziju)

5.1.2. Limfni čvorovi aksile:
. Karakterisitke dobivenog materijala: “sampling” ili disekat aksile
. Broj dobivenih limfnih čvorova za analizu

5.2. Mikroskopski opis
5.2.1. Dojka:
. Odrediti da li je neinvazivni ili invazivni karcinom
. Neinvazivni karcinom-opisati i odrediti podtip prema citonuklearnoj diferencijaciji, nuklearnom gradusu. Odrediti veličinu u mm, te odnos prema najbližem resekcionom rubu (u mm).
. Invazivni karcinom-odrediti veličinu u mm, usporediti da li se razlikuje od makroskopske. Odrediti histološki podtip, odrediti histološki gradus (Elston Eliss).
. Odnos invazivnog karcinoma prema rubu kirurškog isječka, npr. doseže rub, nesiguran rub ili najbliža udaljenost od ruba u mm.
. Opis zloćudne bolesti kao lokalizirane, multiple, sa satelitima.
. Postojanje EICD-a (ekstenzivni DCIS) u invazivnom karcinomu, procjena proširenosti, udaljenost od resekcionog ruba.
. Postojanje limfatičke /vaskularne invazije tumora, nekroze.
. Određivanje molekularnih markera, npr. onkogena/HER-2/, enzima/katepsin D/

5.2.2. Limfni čvorovi aksile:
. Broj pregledanih limfnih čvorova: broj pozitivnih (zahvaćenih) limfnih čvorova, po etažama
. Postojanje rupture čahure limfnog čvora

6. Preoperativno stupnjevanje i procjena za kirurško liječenje
6.1. Stupnjevanje je proces koji se koristi za opisivanje proširenosti bolesti i važna je pomoć u planiranju liječenja.
Svi pacijenti sa karcinomom dojke trebali bi se podvrgnuti kliničkom stupnjevanju prije provođenja kirurške operacije.
. Kliničko stupnjevanje definira anatomsku proširenost bolesti i pomaže u vođenju planiranja.
. TNM klasifikacija (opisivanje tumora-limfnih čvorova-metastaza) je najčešće upotrebljavan sistem.
. Treba biti utvrđena veličina tumora i postojanje/nepostojanje fiksiranosti za podlogu.
. Treba biti dokumentirana i prisutnost/odsutnost palpabilnih aksilarnih i supraklavikularnih limfnih čvorova.
. Nakon operacije informacije o patologiji su dodane u TNM klasifikaciju (Manual for staging of Cancer/American Joint Committee on Cancer 1992).

6.2. Ženama sa suspektnim ili potvrđenim karcinomom dojke trebalo bi napraviti bilateralnu mamografiju prije kirurške operacije
. Mamografija može pomoći u dijagnostici tvrdog čvora ili nepoznate prirode.
. Mamografija će u pacijenta sa karcinomom dojke pomoći u utvrđivanju veličine i proširenosti tumora, postojanju/nepostojanju multifokalne invazivne bolesti i/ili DCIS (carcinoma in situ) u toj dojci.
. Mamografija druge dojke je bitna u zaštiti od kontralateralnog karcinoma dojke.
. Preoperativna bilateralna mamografija donosi temeljnu smjernicu za budući osvrt.

6.3. Svakoj ženi trebalo bi prije kirurškog liječenja napraviti procjenu radi dokazivanja metastaza ili mogućnosti anestezije.
. Potrebna je standardna preoperativna procjena za kirurško liječenje i anesteziju.
. Svi pacijenti sa karcinomom dojke prije operacije trebali bi proći rendgensko snimanje, kompletnu obradu krvi, elektrolite, testove jetrene funkcije.
. U stadijima tumora T1 i T2 bez utvrđenih koštanih metastaza, pretraga kosti rijetko je pozitivna i zato je mala vjerojatnost da utječe na donošenje kliničke odluke (Herbert 1992).
. Biti rezervirani za pacijente kod kojih postoji dokaz o jetrenoj disfunkciji
Klinički komentar
Stupnjevanje je neophodno za planiranje liječenja, reviziju podataka i sudjelovanje u kliničkim pokusima. Upotreba drugih preoperativnih pretraga uz mamografiju je na neki način kontroverzna, ali nema dokaza o poboljšanom ishodu uslijed rutinske upotrebe pretraga kao što su snimanje kosti ili jetre. Stupnjevanje u koje su uneseni klinički i histo patološki podaci trebali bi biti rutinski dio preoperativne i postoperativne procjene.

6.4. Utvrđivanje vremena kirurške operacije
Utvrđen je poboljšan ishod operacije karcinoma dojke ako je ona napravljena tijekom luteinske faze menstrualnog ciklusa. Značaj ovog podatka za kliničku praksu ostaje nesiguran.
Postoji razumljivi spor i ne postoji jasan zaključak o vremenu kirurške operacije u svezi sa menstrualnim ciklusom i njegovom utjecaju na prognozu. Postoji mnogo zbunjujućih varijabli i proturječnih podataka.
. Izvješteno je da u žena liječenih kirurški od karcinoma dojke u luteinskoj fazi ciklusa, rađe nego ranije u ciklusu, ima nekoliko recidiva (Hrushesky et al 1989).
. U ostalim izvještajima je predložena prednost kirurške operacije u folikularnoj fazi (Sainsbury et al 1991) ili ne postoji razlika u bilo kojem smjeru.
. Podaci govore o pogoršanju prognoze samo za pacijente sa pozitivnim limfnim čvorovima uz eksciziju tumora napravljenu u folikularnoj fazi u usporedbi sa luteinskom fazom. (Senie et al 1991).
. U meta-analizi kombinirani su podaci iz 10 izvještaja u kojima je zaključeno da postoji značajni efekt u prilog kirurške operacije u luteinskoj fazi (Gregory et al 1992) ali metodologija ovoga rada je bila kritizirana.
. Postoje mnoge varijable koje uključuju mogući značaj punkcijskih biopsija, i prije konačne odluke potrebni su podaci iz prospektivnih studija.
. Većina kliničara ne slijedi u svezi sa vremenom operacije odgovarajuću fazu menstrualnog ciklusa (Senie&Kinne 1994).
Klinički komentar
Ovo je teško pitanje u kirurgiji karcinoma dojke. Prilično velike razlike su prijavljene u kratkom terminu, ali su podaci proturječni i otvoreni za različite interpretacije. Zahtjevane su prospektivne studije ali trebati će nekoliko godina dok dospjeli izvještaji postanu dostupni.
Trenutačno se ne može dati preporuka u svezi sa vremenom kirurške operacije

7. Konzervativno liječenje karcinoma dojke (Breast conserving treatment)
Konzervativno liječenje karcinoma dojke (BTC) uključuje kiruršku eksciziju i radijacijsku terapiju za održavanje prihvatljivog izgleda dojke.
Pažljiv izbor pacijenta, adekvatna ekscizija i odgovarajuća radijacijska terapija su neophodni za zadovoljavajući ishod.
7.1. Izbor žena pogodnih za konzervativno liječenje karcinoma dojke (BTC) uključuje predviđanje rizika lokalnog recidiva i prihvaćanja ovog rizika.
. Žena koja izabere BTC mora razumjeti da može biti potrebna daljnja kirurgija ako kompletna ekscizija nije postignuta, i očekivati da će biti potrebna i adjuvantna terapija.
. Veličina tumora u odnosu na veličinu dojke mora biti dovoljno mala da dopusti postizanje čiste rubne ekscizije i prihvatljiv kozmetički učinak.
. Manji tumori do 2-3 cm su općenito uzevši najprikladniji za BTC premda veći tumori nekad ovise o veličini dojke.
. Centralno položen tumor smatra se pogodnim za BTC iako kozmetički rezultati mogu varirati.
. Postojanje više od jednog primarnog tumora u zahvaćenoj dojci (multicentrična bolest) je šire prihvaćeno kao kontraindikacija BTC-u s obzirom na povećani rizik od lokalnog recidiva (Kurtz et al 1990).
. Konzervativno liječenje karcinoma dojke ne bi trebalo biti ponuđeno ženama sa proširenim malignim kalcifikacijama koje uključuju više od jednog kvadranta. . Prvi ili drugi trimestar trudnoće je kontraindikacija za BTC.
. Prijašnja radijacija dojke je kontraindikacija za BTC (Winchester&Cox 1992).
. Kolagenska vaskularna bolest koja se liječi kortikosteroidima je kontraindikacija za BTC s obzirom na mali kozmetički rezultat nakon adjuvantne radijacijske terapije u ovih pacijenata (Moore et al 1994)
. Mnoge žene biraju mastektomiju čak i kad je BTC izvediv zbog različitih razloga uključujući i dostupnost jedinici za radijacijsku terapiju.

7.2. Kirurško liječenje kod konzervativnog liječenja karcinoma dojke uključuje kompletno odstranjenje primarnog tumora sa područjem okolnog normalnog tkiva i aksilarnom disekcijom.
. Primarni tumor trebao bi biti odstranjen u uzorku tkiva koje se proteže od kože do temeljnog mišića, osim kod malog tumora u velikoj dojci gdje jasna rubna ekscizija može biti postignuta bez ekscizije pune debljine.
. Za točnu procjenu rubova, ekscidiranog uzorka, rubovi ne bi smjeli biti oštećeni dijatermijom ili zarezani i trebali bi biti pravilno orijentirani.
. Idealno bi bilo da je uzorak predstavljen kao jedan dio, ali ako se tkivo kasnije ekscidira mora biti pažljivo orijentirano u odnosu na prvi uzorak.
. Radiologija uzorka u dvije projekcije može biti od pomoći u procjeni potpunosti ekscizije u vrijeme kirurške operacije.
. Smjernica bi se trebala oblikovati zajedno sa radijacijskim onkologom radi prikladnog markiranja ekscizijske šupljine metalnim klipovima.
. Aksilarna disekcija trebala bi se provoditi kao dio BTC-a da bi se utvrdio stupanj bolesti i kao pomoć u planiranju adjuvantne sistemske terapije.

7.3. Nakon široke lokalne ekscizije, u planiranju daljnjeg liječenja, trebalo bi razmotriti njenu kompletnost i daljnje ponašanje tumora.
. Ključno obilježje BCT-a je kompletna ekscizija primarnog tumora sa histološki utvrđenim jasnim rubovima.
. Odgovarajuća prezentacija uzorka i uska povezanost sa patologom uvjerljivo bi dovela do maksimalne pouzdanosti u izvještavanju o rubovima uzorka.
. Potpunost ekscizije je snažan predskazivač rizika od lokalnog recidiva (Smit et al 1995).
. Definicije kompletne ekscizije variraju ali jasan rub od 5 mm je prihvatljiv cilj.
. Prisustvo jedne proširene intraduktalne komponente (EIC-extensive intraduct component) unutar i oko tumora predloženo je kao rizični faktor lokalnog recidiva nakon konzervativnog liječenja karcinoma dojke (Schnitt et al 1984, Holland et al 1990, Veronesi et al 1995).
. Napose od ekscizije rubova i EIC-a, lokalni recidiv je povezan sa dobi pacijenta, veličinom i stupnjevanjem tumora, invazijom limfatičnih krvnih žila i statusom aksilarnih limfnih čvorova (Fisher et al 1991, Guerther et al 1996, MacMillan et al 1996).

7.4. Daljnja kirurška operacija dojke u formi re-ekscizije ili mastektomije biti će potrebna ukoliko postoji mikroskopski dokaz za invazivni karcinom, ili je karcinom in situ (DCIS) nađen na rubovima.
. Re-ekscizija zidova šupljine nakon tumorske ekscizije, usmjeravajući pažnju na regiju koje se to tiče, je prihvatljiva metoda liječenja osim ako pozitivni rubovi nisu površinski (koža) ili pridruženi mišiću tako da daljnja ekscizija dojke nije potrebna.
. Re-eksciziju ne bi trebalo pokušati ukoliko kozmetički rezultat neće biti prihvatljiv.
. Neadekvatni rubovi zajedno sa ostalim rizičnim faktorima lokalnih recidiva dojke najbolje mogu biti tretirani mastektomijom.
. Pacijentica može izabrati mastektomiju umjesto re-eksciziju, kada ne može biti sigurna da će sekundarna lokalna ekscizija biti kompletna.

7.5. Adjuvantna radijacijska terapija je esencijalna komponenta konzervativnog liječenja karcinoma dojke .

7.6 Totalna mastektomija
Ciljevi totalne mastektomije su slični onima konzervativnog kirurškog liječenja karcinoma dojke, poimenice za postizanje kontrole u ograničenoj regiji i za priskrbljivanje tumorskog tkiva za histološku analizu.
Totalna mastektomija je indicirana kada nije savjetovano konzervativno liječenje dojke ili je konzervativno liječenje propalo ili ako se radi o želji pacijentice.
. Za mastektomiju je poznato da ima značajne psiho-socijalne implikacije za mnoge žene (Maguire 1994).
. Upotreba trenutačne ili odgođene rekonstruikcije dojke je važno sredstvo u smanjenju udjela mastektomije .
. Neuobičajeno je da žena koja je podvrgnuta mastektomiji bude liječena postoperativnom radijacijskom terapijom, ali o tome bi trebalo razmisliti za ženu sa visokim rizikom od lokalnog recidiva .

7.7. Liječenje aksile
Ciljevi kirurškog liječenja aksile je pridonijeti važnu informaciju o stupnjevanju na kojem će biti bazirane odluke o sistemskoj terapiji i postizanje adekvatne kontrole bolesti u aksili.
Ekscizija aksilarnih limfnih čvorova preporuča se kao integralni dio kirurškog liječenja karcinoma dojke u svrhu stupnjevanja bolesti i stoga potrebe za adjuvantnom sistemskom terapijom.
. Stanje aksilarnih limfnih čvorova je najbitniji indikator prognoze karcinoma dojke (Fisher&Slack 1970).
. Klinička procjena aksile je povezana sa lažno-negativnim i lažno-pozitivnim rezultatima i previše je netočna da bi se mogla koristiti kao baza za odluke o sistematskoj terapiji.
. Histopatološki nalaz limfnog čvora je prihvaćen kao ključni faktor u donošenju odluke o sistemskoj terapiji.
. Operacije predstavljaju varijacije od ograničenog uzimanja uzorka čvora do totalnog odstranjenja limfnog čvora.

7.7.1. Proširenje aksilarne disekcije zahtijeva da procjena stanja limfnog čvora, na zadovoljstvo, ostane kontroverzna.
. Druga razina aksilarne disekcije uzima se kao operacija izbora kod mnogih kirurga. Rezultat limfnih čvorova je suficijentan za stupnjevanje i stupanj morbiditeta je manji nego kod disekcije treće razine.
. “Uzimanje uzorka” aksilarnih limfnih čvorova sastoji se u disekciji aksilarnog, stražnjeg dijela dojke i u potrazi za čvorovima sve do nervus intercostobrachialisa u svrhu identifikacije i odstranjenja četiri limfna čvora (Steele et al 1985).
. Aksilarna disekcija je klasificirana kao prva razina (sve do donje granice m. pectoralis minora), druga razina (sve do gornje granice m. pectoralis minora) i treća razina ( iznad ovog mišića ili do prvog rebra).
. Pozitivna druga razina, kada su čvorovi prve razine čisti,nije uobičajena sa izvještajem o stopama koje variraju od 1.5% (Veronesi et al 1990) do 29% (Danforth et al 1986).
. Neuobičajeno je (0.2%) da postoji treća razina limfnih čvorova kada su prva i druga razina limfnih čvorova čiste (Rosen et al 1983).
. Treća razina disekcije je povezana sa povećanjem morbiditeta pogotovo od lymphoedema ali može biti primjerena sa masivnim zahvaćanjem druge i treće razine limfnih čvorova.
. Aksilarni uzorak pokazao je da je povezan sa visokim rizikom od lažno-negativnih rezultata i aksilarnog recidiva (Kissin et al 1982).

7.7.2. Biopsija limfnih čvora/čvorova-“čuvara” (sentinel) bila je predložena za one žene koje nemaju klinički zahvaćenu aksilu, kao sredstvo za izbjegavanje kompletne aksilarne disekcije, ali njena prava uloga još uvijek je nejasna.
. Limfni čvor-“čuvar” je definiran kao prvi limfni čvor/čvorovi koji dreniraju primarni tumor, u limfni bazen.
. Limfni čvor-“čuvar” može biti identificiran kroz intraoperativnu limfatičnu kartu nakon injiciranja temeljne plave boje ili radioaktivnog markera ili njihove kombinacije u području oko dojke (Albertini et al 1996).
. Točnost ove tehnike u dijagnosticiranju metastaza limfnih čvorova je prvi put prikazana u pacijenata sa primarnim kutanim malignim melanomom (Morton et al 1992)
. Uska povezanost prikazana je između histološkog statusa limfnog čvora-“čuvara” i disecirane aksile (Giuliano et al 1995).
. Rani izvještaji upotrebe ove tehnike povećanja točnosti stupnjevanja aksile i redukcije proširenosti aksilarne disekcije u pacijenata sa karcinomom dojke, nedavno su bili publicirani (Albertini et al 1996, Silverstein 1997, Veronesi et al 1997) ali njihova stvarna uloga u kliničkoj praksi ostaje nejasna.

7.7.3. U tijeku je rasprava o doprinosu aksilarne disekcije na preživljenje. Bilo koje koristi čini se da idu u smjeru boljeg odabira adjuvantne terapije. Potreba za aksilarnom disekcijom u jako malih tumora sa dobrom prognozom je prijeporna.
. Jedan izvještaj sugerira da aksilarne disekcije rezultiraju bez koristi za preživljenje (Fisher et al 1980) dok drugi pokazuju mali napredak u preživljenju (Harris & Osteen 1985).
. Izvještaji govore o veoma niskoj stopi (3%) zahvaćenosti limfnih čvorova u tumorima od 5 mm ili manje i 0% u tumorima veličine 4 mm ili manje.(Shetty & Reiman 1997).

7.7.4. Aksilarna disekcija ima za posljedicu morbiditet posebno ako je kombinirana sa aksilarnom radijacijom.
. Ukočenost i parestezija na unutrašnjoj granici gornjeg ekstremiteta je relativno uobičajena i povremeno uzrokuje komplikacije (Ivens et al 1992).
. Trebalo bi provesti napore, gdje je to moguće, za sačuvanje n.intercostobrachialis i time i osjeta na unutrašnjem dijelu ruke.
. Seroma je gotovo uvijek kratkoročni problem.
. Rizik lymphoedema je reduciran ograničenjem disekcije na razinu 2 i sačuvanjem adipoznog tkiva (koje sadrži limfatično tkivo) oko aksilarnih krvnih žila. . Ozljeda vena aksile ili tromboza i oštećenje plexus brachialisa sa njegovim glavnim granama je rijetka ali ozbiljna komplikacija.
Klinički komentar
Aksilarna disekcija je jedan prihvaćeni dio kirurškog liječenja karcinoma dojke , čak i kod starijih pacijenata. To je kjuč adjuvantne terapije i igra važnu ulogu u kontroli lokalne bolesti. Ne postoji uniforman sporazum o tome koja operacija bi se trebala provesti ali operacija razine 2 se široko prakticira. Aksilarna disekcija bi trebala biti standardna komponenta u kirurškom liječenju karcinoma dojke.

8. Kirurško liječenje CA in situ
8.1. Duktalni karcinom in situ
. Kod kliničke sumnje na DCIS, ne savjetuje se hitna patohistološka analiza dobivenog bioptičkog materijala.
. Kada je god moguće, pregled bioptičkog materijala treba učiniti patolog iskusan u patohistologiji dojke.
. Terapijske mogućnosti: jednostavne mastektomije, poštedni operativni zahvat s radio terapijom i samopoštedni operativni zahvat.
. Cilj provedenog liječenja je maksimalna lokalna kontrola bolesti.
. Konačna odluka o terapiji se donosi na temelju definitivnog nalaza patologije.
. Pri donošenju odluke o terapiji razmatra se: veličina tumora, širina slobodnih resekcijskih rubova, stupanj diferencijacije. Upravo navedeni čimbenici uzeti su za stvaranje kvantitativnog algoritma Van Nuys Prognostic Index (VNPI), koji može pomoći u donošenju odluke o optimalnoj terapiji za svaku pojedinu bolesnicu.
. Jednostavna mastektomija je indicirana kod velikih tumora (veći od 4 cm), difuznog rasta unutar dojke, multifokalnosti, pozitivnih resekcijskih rubova ili kada su manji od jedan cm, niskog stupnja diferencijacije, visokog stupnja malignosti. Lokalna kontrola bolesti se postiže u oko 95% bolesnica.
. Supkutana mastektomija se ne preporuča u terapiji DCIS, jer nakon nje ostaje oko 10-15% žljezdanog tkiva (povišen rizik za lokalni povrat bolesti).
. Nakon mastektomije nije indicirana adjuvantna lokalna radioterapija.
. Poštedni operativni zahvat s postoperativnom radioterapijom cijele dojke: savjetuje se kod tumora do 4 cm, slobodnih reskcijskih rubova širine 1 cm ili više, srednjeg stupnja diferencijacije.
. Poštedni operativni zahvat, bez postoperativne radioterapije, indicira se i dostatan je kod: okultnog, slučajnog DCIS-a veličine do 5 mm, sa slobodnim resekcijskim rubovima većim od 1 cm, visokog stupnja diferencijacije u bolesnica kod kojih je moguće provoditi naknadno kvalitetno praćenje, te se tako postiže lokalna kontrola bolesti u više od 90% bolesnica.
. Disekcija aksile u pravilu nije indicirana kod DCIS-a, budući da bi njena pozitivnost značila neprepoznatu invaziju.
. Disekcija I etaže limfnih čvorova aksile se vrši kod tumora većih od 4 cm, te kod suspektne i dokazane mikroinvazije.
Proširena upotreba screening mamografije je rezultirala značajnom povećanju u dijagnozi duktalnog karcinoma in situ (DCIS). Postoji kontroverzno mišljenje u vezi liječenja ove bolesti.
Većina slučajeva DCIS je dijagnosticirano mamografski u asimptomatskih žena, postoji i manji broj koji se prezentira masivnim poremećajem bradavice ili Pagetovom bolesti bradavice.
. Incidencija DCIS-a, prema izvještajima, povećana je za pet puta u proteklih 20. godina (Ernster et al 1996). Ovo povećanje je povezano sa predstavljanjem screening – mamografije i povećanog priznanja DCIS-a od strane patologa (Fryberg & Bland 1994).
. Ne postoji povećanje u incidenciji simptomatskog DCIS-a (Hughes et al 1996).
. Poremećaji u DCIS-u, koji se utvrde mamografski su kalcifikacije (75%), poremećaji mekog tkiva (10%) ili njihova kombinacija (Stomper & Connolly 1992). . Mamografskom procjenom proširenosti DCIS-a, učestalo je podcijenjena histološka proširenost tumora posebno kad je prisutan mikropapilarni DCIS niskog stupnja, (Holland et al 1990, Bellamy et al 1993).
. Mamografska procjena veličine je puno preciznija u komedo ili visokom stupnju DCIS-a, zbog učestale prisutnosti kalcifikacija u području tumora (Holland et al 1990).

8.1.1. Priroda DCIS-a je izuzetno važna u kliničkom donošenju odluka ali nije potpunosti shvaćena.
. DCIS je heterogena bolest koja se stupnjuje od lezija niskog stupnja veoma sličnih atipičnoj duktalnoj hiperplaziji do visokog stupnja DCIS-a sa komedo-tipom nekroze (Silverstein et al 1995).
. Tumori visokog stupnja sa velikim volumenom i oni sa nekrozom imaju visoku tendenciju recidiva nakon lokalne kirurške operacije (Lagios et al 1989, Silverstein et al 1995) posebno ako se ekscidiraju sa uskim, jasnim rubom (Silverstein et al 1996).
. Tipični DCIS nema multicentričnu distribuciju i generalno je unifokalan (segmentalan) (Holland et al 1990), ali mikropapilarni obično uključuje više od jednog segmenta (Schwartz et al 1989).
. Visoki stupanj DCIS-a je često prisutan kao jedan fokus bez susjednih odvojenih fokusa ili “skip” lezija. Za bolest niskog stupnja je vjerojatnije da pokazuje takve “skip” lezije (Faverley et al 1992).
. Većina “skip” lezija su unutar 5 mm od glavnog fokusa. (Faverley et al 1992).

8.1.2. Precizan i detaljan histopatološki nalaz je bitan kod plana liječenja.
. U liječenju DCIS-a potrebna je uska suradnja između kirurga, patologa i radiologa (Delaney et al 1997).
. Histopatološki nalaz trebao bi uključivati podatke o: veličini, procjeni jasnoće rubova, stupnjevanju (nuclear grade), građa uzorka, nekroza, kalcifikacija i gdje god postoji dokaz invazije (Delaney et al 1997).
. Veličina lezije je važna u predviđanju vjerojatnosti prisustva “skip” lezija i također prisutnosti invazije.
. Određivanje jasnoće rubova ovisno je o uzorku i stoga ne može biti znanstveno točno (Carter 1986, Silverstein et al 1994).

8.1.3. Liječenje je bazirano na histološkim uzorcima i predviđanju prirode povijesti bolesti u pojedine žene.
. Kirurško liječenje DCIS-a varira od lokalne invazije sa postignutim čistim rubovima do totalne mastektomije.
. Kompletna ekscizija se uzima kao ključna značajka liječenja i poremećaj u njezinom postizanju je najvažniji uzrok poremećaja u lokalnom liječenju (Silverstein 1994).
. Da li kompletna ekscizija može biti postignuta bez mastektomije ovisi o veličini tumora i njegovim histopatološkim karakteristikama.
. Ne postoji dogovor u vezi sa idealnom jasnoćom rubova i širi rubovi su uvijek preporučljivi za niski stupanj bolesti. Rezidualna bolest je manje vjerojatna sa većim rubovima i učestalo se predlaže rub od 10 mm.
. Stopa lokalnog recidiva je niska ako su svi rubovi ekscizije blizu 10 mm. (Silverstein 1997).
. Kompletna lokalna ekscizija je obično korišten tretman kod malih, lezija niskog stupnja.
. Mastektomija je odgovarajuća za proširenu DCIS i one tumore sa značajkama koje ukazuju na visoki rizik recidiva nakon lokalne ekscizije.
. Nakon mastektomije je lokalni poremećaj vrlo rijedak (0,75%) (Fowble et al 1989), gdje god je izvješteno stope recidiva nakon lokalne ekscizije variraju od 8-43%, od čega su približno 50% invazivni recidivi. (Morrow et al 1996).
. Prognostički indeks za DCIS se bazira na prijavljenim histopatološkim karakteristikama (Silverstein et al 1995) i formiraju okvir za kliničko donošenje odluke (Silverstein et al 1996). Ovaj indeks uključuje veličinu, rubove, stupnjevanje i prisutnost i odsutnost nekroze.
. Disekcija aksilarnih limfnih čvorova je generalno uzimajući nepotrebna u liječenju DCIS-a zbog jako niske incidencije (1-2%) ili pozitivnih limfnih čvorova u ovoj bolesti (Silverstein et al 1991) i čak većina ovih 1-2% je povezana sa prisutnošću nedetektiranih fokusa invazivnog karcinoma (Lagios et al 1982, Lagios 1996):
. Predloženo je da razina 1 aksilarne disekcije može biti odgovarajuća, u vezi sa mastektomijom, za one žene koje imaju jako visok stupanj DCIS-a (definiran mamografski kao veći od 50 mm) zbog povećanog rizika okultnih invazija i stoga zahvaćanja limfnih čvorova (iznad 7%) (Delaney et al 1997 Drugi dio).
. Ako je dokaz invazije nađen u postojećem uzorku, liječenje bi trebalo biti kao za invazivni karcinom.
. Trebalo bi razmotriti uključenje pacijenata u tekuće nacionalne i internacionalne studije.

8.1.4. Radijacijska terapija je korištena u svezi sa ekscizijom tumora kod liječenja duktalnog karcinoma in situ (DCIS). Ona može dovesti do smanjenja stope recidiva u ovim uvjetima.

8.1.5. Praćenje žene koja je liječena od DCIS-a trebalo bi obuhvaćati dugotrajne, redovne, kliničke i mamografske preglede u odgovarajućim intervalima.
. Većina lokalnih recidiva je otkrivena mamografijom.
. Približno polovica recidiva su ne-invazivni a druga polovica je invazivna.
. Pacijentici koja je liječena kompletnom lokalnom ekscizijom dojke trebalo bi napraviti što prije moguće mamografiju nakon kirurške operacije, najčešće nakon 6 mjeseci, da bi se potvrdilo kompletno odstranjenje i kako bi služila kao polazna točka za ubuduće.
. Bilateralnu mamografiju trebalo bi provesti svake godine.
. Odgovarajuće liječenje recidiva ovisi o prirodi recidiva u svakoga posebno. (Delaney et al Dio 2 1997).
Klinički komentar
DCIS je jedna od najtežih područja u liječenju karcinoma dojke zbog realne nesigurnosti koje su u vezi sa prirodom bolesti u njezinim različitim formama. Bliska suradnja sa histološkim patologom je od izuzetne važnosti za planiranje liječenja. Generalno, lezije niskog stupnja ili manje od 10-20 mm adekvatno se liječe lokalnom ekscizijom, a velike lezije visokog stupnja se najbolje liječe mastektomijom. One lezije koje leže između ova dva ekstrema su teško područje i trebaju multidisciplinarni pristup i detaljnu raspravu o mogućnostima sa ženom. Radijacijska terapija može igrati važnu ulogu u ovoj intermedijalnoj kategoriji DCIS-a.
DCIS je heterogena skupina bolesti sa prilično različitom prirodom bolesti. To zahtjeva eksciziju sa jasnim rubovima i za neko vrijeme može biti potrebna mastektomija.

8.2 Lobularni karcinom in situ
Lobularni karcinom in situ (LCIS) je relativno neuobičajen nalaz u tkivu uklonjenom prilikom kirurške operacije dojke i povezan je sa visokim rizikom od razvoja karcinoma dojke.
LCIS ne može biti dijagnosticiran kliničkim i mamografskim putem i njegova prisutnost jamči dugoročni nadzor u razvoju karcinoma dojke.
. Termin lobularnog karcinoma in situ se ponekad koristi u zamjenu za lobularnu neoplaziju.
. LCIS nema kliničkih manifestacija, ne može biti dijagnosticiran mamografski i nije vidljiv golim okom.
. To je slučajan histološki nalaz u približno 1% biopsija dojke (Page & Anderson 1987).
. On je često multifokalan i bilateralan.
. LCIS se uzima u obzir kao marker budućeg invazivnog karcinoma rađe nego direktni prethodnik. Ovo se slaže sa nalazom da većina žena sa LCIS-om ne razvija karcinom, a u onih koje razvijaju karcinom može biti u svakoj dojci i može biti različite histopatološke građe.
. To se obično dijagnosticira u žena u perimenopauzi (središnja dob je 45 godina), a incidencija se smanjuje nakon menopauze (Haagensen et al 1978).
. Prosječni rizik razvoja karcinoma dojke za žene sa LCIS-om je pet puta veći u odnosu na opću populaciju, ovakvi prekomjerni rezultati su dijagnosticirani za one prije 40. godine (Bodian et al 1996).
. LCIS je povezan sa 20-30% rizika od invazivnog karcinoma u budućnosti (Rosen et al 1978).
. 50% kasnijih karcinoma nađeno je razvijenih u kontralateralnoj dojci (Carter 1984).
. LCIS se može pojaviti u fibroadenomima i čini 65% “karcinoma” (Pick & Iossifides 1984).
. Nadzor obje dojke u redovnim kliničkim i mamografskim pregledima je uobičajena metoda liječenja. (Frykberg & Bland 1993).
. Kirurško liječenje je rijetko indicirano nakon dijagnostičke biopsije sa bilateralnom mastektomijom koja se kao mogućnost rijetko odabire.
Klinički komentar
Postoji promjenjivost u liječenju LCIS-a, ali postoji i razumni konsenzus da to nije prekursor invazivnog karcinoma nego bilateralno povećanog rizika od invazivnog lobularnog i duktalnog karcinoma. U logične mogućnosti liječenja spadaju nadzor i bilateralna profilaktična mastektomija. Potonje nije ono koje se aktivno preporučuje, ali može biti izabrano u nekih žena sa LCIS-om posebno u onih sa rizičnim faktorima.
LCIS bi trebalo uzeti u obzir kao visoki rizik prije nego maligno stanje i liječenje je obično jedan od pažljivih nadzora (Razina C).

8.3. Stromalni tumor dojke
. Rijetki i nedefinirani tumori
. Postupak po odluci multidiscpilinarnog tima.

9. Kirurško liječenje invazivnog karcinoma dojke
Kirurško liječenje invazivnog karcinoma dojke trebao bi biti dio sveobuhvatnog plana vođenja koji uključuje primarni tumor, regionalne limfne čvorove i adjuvantnu terapiju.
9.1. Osnovni ciljevi kirurškog liječenja ranog karcinoma dojke su postizanje regionalne kontrole i pribavljanje odgovarajućeg tkiva za patološku procjenu.
. Minimalni zahtjev je kompletna ekscizija primarnog tumora.
. Prognoza i odluke o adjuvantnoj terapiji ovise o patološkom stupnjevanju primarnog tumora i regionalnih limfnih čvorova.

9.2. Ciljevi kirurškog liječenja mogu biti ispunjeni kompletnom lokalnom ekscizijom i aksilarnom disekcijom kao dijelom konzervativnog liječenja karcinoma dojke (BTC) ili totalnom mastektomijom i aksilarnom disekcijom.
. Nema razlike u preživljenju onih tretiranih BTC-om i mastektomije (Fisher et al 1995, Veronesi et al 1994, Jacobson et al 1995).
. Postoji označena regionalna varijacija u upotrebi BCT-a u SAD-u (Nattinger et al 1992) ali nisu dostupni podaci o ovom pitanju za Novi Zeland.
. Između 50-60% liječenih karcinoma dojke u centrima u Australiji ocjenjeni su da imaju BTC, ali stopa od 80% ili više bi se mogla postići unutar screening programa za dojku (Furnival 1997)
. Postoperativna radijacijska terapija značajno snižava stopu lokalnog recidiva nakon kompletne lokalne ekscizije (lumpectomy) (Fisher et al 1995, Veronesi et al 1993) i standardni je dio ove opcije.

10. Rekonstrukcija dojke
Rekonstrukcija dojke je važna mogućnost kod žene koja je imala ili bi trebala imati mastektomiju.
10.1. Rekonstrukciju dojke trebalo bi omogućiti svakoj ženi neovisno o životnoj dobi i nakon različitih tipova kirurških operacija, a može se izvesti u vrijeme mastektomije ili bilo koje vrijeme nakon nje.
. Kirurg koji obavlja operaciju na dojci trebao bi uvjeriti pacijente da je dostupna rekonstrukcija dojke nakon mastektomije, a kada se raspravlja o mogućnostima liječenja trebalo bi uključiti i rekonstrukciju.
. Rekonstrukcija nekog tipa može se izvesti bez obzira na dob i tip izvršene mastektomije. . Većina žena koja se podvrgne rekonstrukciji je zadovoljna rezultatima.
. Ne postoje apsolutne kontraindikacije za mastektomiju kod žene koja je u zadovoljavajućoj formi, osim njene želje da se ona ne provodi.
. Rekonstrukcija dojke može se izvršiti u vrijeme mastektomije (neposredna mastektomija) ili u bilo koje drugo vrijeme nakon (odgođena rekonstrukcija).
. Približno 50% žena kojima je ponuđena rekonstrukcija u vrijeme mastektomije ju prihvati, dok ih samo 20% prihvati odgođenu rekonstrukciju (Dean et al 1983).
Rezultati neposredne i odgođene rekonstrukcije su usporedivi i ne postoji preporuka vezana uz vrijeme izvođenja.

10.2. Pokazalo se da rekonstrukcija dojke ima važnu ulogu u psihološkoj rehabilitaciji nakon kirurškog liječenja karcinoma dojke.
. Postoji dokaz da rekonstrukcija dojke može pomoći ženi da manje brine o svom zdravlju te da postoji reducirani psiho-socijalni morbiditet, u kraćem i srednjem terminu, uključujući manje depresije i veće samopouzdanje.
. Ne postoji dokaz o dugoročnoj koristi na psihološko zdravlje i sliku o tijelu (O’Gormon & McCrum 1988).
. Objavljeno je da je u žena koje su prošle mastektomiju i neposrednu rekonstrukciju lošija slika o sebi i manje su zadovoljne u usporedbi sa ženama koje su bile na konzervativnom liječenju dojke (Nogushi et al 1993).

10.3. Žena koja prolazi kroz rekonstrukciju dojke trebala bi imati realna očekivanja od finalnog kozmetičkog rezultata.
. Trebalo bi dati detaljno objašnjenje o svim aspektima rekonstrukcije, a upotreba fotografija je važna radi informiranja žene što da očekuje.
. Žena ne može očekivati da ima rekonstruiranu dojku koja izgleda isto kao ona koja je odstranjena.
. Ona može očekivati razumnu simetriju oblika i veličine dojki kada su svi rekonstruktivni procesi završeni.
. Može očekivati da izgleda normalno kad je obučena.

10.4. Postoje brojne tehnike za izvođenje rekonstrukcije svaka od njih ima prednosti, nedostataka i komplikacija. Uključivanje plastičnog i rekonstruktivnog kirurga kao dijela multidiscipliniranog tima je krajnje poželjna.
. Pregled metoda rekonstrukcije sa iskusnim i treniranim kirurgom u ovom području vjerojatno bi koristio u izboru odgovarajuće tehnike.
. Tehnike uključuju upotrebu pedicle flapa, free flapa, proširenja tkiva i kombinacije ovih tehnika. Na postignuti rezultat prilikom upotrebe bilo koje od ovih metoda utječu brojni faktori i može varirati u kvaliteti.
. Pedicle flap ovise o adekvatnoj opskrbi krvi i upotrebljavaju se uz upozorenje kod pušača i u onih sa bolesti malih krvnih žila. Preporučljiva je “odgođena” procedura radi poboljšanja opskrbe krvi.
. Free flap rekonstrukcija je indicirana u nekih pacijenata. Vrijeme za operaciju je obično duže i postoji mali rizik od totalnog gubitka flap-a.
. Ekspanzija tkiva nosi sa sobom probleme vezane uz implantaciju stranog materijala uključujući i kapsularnu kontrakciju. Više od jedne operacije može biti potrebno za postizanje zadovoljavajućeg rezultata.
. Redukcijska mamaplastika na kontralateralnoj dojci može pomoći u postizanju simetrije. Mamografiju bi trebalo izvesti na dojci unutar 6-12 mjeseci kao osnovu za naredni screening.
. Rekonstrukcija bradavice/areole je važna dodatna mogućnost.

10.5. Rekonstrukcija dojke ne povećava rizik recidiva niti je dokaz odgađanja u detekciji lokalnog recidiva. Može se koristiti zajedno sa radioterapijom i kemoterapijom.
. Radioterapija i/ili kemoterapija nisu apsolutne kontraindikacije za rekonstrukciju.
. Radioterapija dovodi do promjene tkiva koja dovodi do zadovoljavajućih rezultata uz manju vjerojatnost pojave tkivne ekspanzije (Carlson 1994).
. Radioterapija nakon neposredne flap rekonstrukcije uzrokuje nekoliko problema ali ne toliko često može utjecati nepovoljno na flap u odnosu na veličinu i konzistenciju fibroze.
. Nakon rekonstrukcije neutropenija povezana sa infekcijom inducirana kemoterapijom može biti životno ugrožavajuća.
. Ne postoji dokaz da će rekonstrukcija dojke “sakriti” lokalne recidive niti postoji dokaz lošije prognoze u žena u kojih se provodi rekonstrukcija (Mackay & Bostwick 1996).

10.6. Ne postoji dokaz značajnog rizika u općem zdravlju uzrokovanog upotrebom implantata uključujući i one koje sadrže silikonski gel, ali su oni nekad povezani sa lokalnim problemima.
. Postoji još uvijek rasprava o potpunoj sigurnosti implantata sa silikon-gelom, ali dokaz nedostaje za podržavanje te rasprave.
. Ne postoji jasan dokaz veze silikon-gel implantata sa povećanom incidencijom poremećaja vezivnog tkiva i sistemskih bolesti. (Gabriel et al 1994).
. Kontrakcija kapsule je umjereno česta lokalna komplikacija i očituje se manje ugodnim i simetričnim rezultatom.
. Sigurno trajanje upotrebe implantata ostaje neizvjesno.
. Istjecanje silikon-gel implantata može uzrokovati neugodne lokalne probleme, “saline filled” implantati su alternativa.
Klinički komentar
Rekonstrukcija dojke je u današnje vrijeme u širokoj upotrebi u vrijeme mastektomije i kasnije. Raspoloživost je ograničena u nekim regijama i čini se da je pitanje prioriteta poboljšanje ove situacije. Upotreba “flaps versus ” ekspanzije tkiva je djelomično pitanje raspoloživosti, djelomično zasnovano na karakteristikama pacijenta i osobnoj sklonosti žene. Mogućnost rekonstrukcije dojke trebalo bi raspraviti sa ženom koja prolazi kroz mastektomiju .

11. Komplikacije kirurškog liječenja karcinoma dojke
Mortalitet i iznad svega morbiditet kirurškog liječenja karcinoma dojke je nizak sa limfedemom koji je najznačajniji medij i dugoročna komplikacija.

11.1. Kirurško liječenje je općenito sigurno, sa niskom razinom operativnog mortaliteta čak i za pacijente preko 75 godina.
. U SEER studiji na više od 10000 pacijenata izvješten je operativni mortalitet od 0.33%.
. U žene starije od 75 godina stopa mortaliteta iznosi 0.87% (Schneiderman and Axtell 1979).
. Kirurško liječenje karcinoma dojke može biti izvedeno u žene sa visokim rizikom od opće anestezije upotrebom kombinacije lokalne i regionalne anestezije i sedacije.

11.2. Postoperativni problemi na rani nisu neuobičajeni i mogu uključiti infekciju, “flap” nekrozu i loš kozmetički rezultat.
. U nedavnoj studiji je nađena stopa infekcije od 14% nakon konzervativnog liječenja i 11% nakon mastektomije i aksilarne disekcije (de Feiter et al 1997).
. Rana infekcija je najčešće celulitis.
. Kasnija infekcija je pretežno absces.
Prijavljene su visoke stope infekcije ako se upotrebljava postupak u dvije faze (12%), češće nego kod jedne operacije (5%) (Beatty et al 1983) i sa povećanjem dobi (de Feiter et al 1997).
. Stope infekcije rane mogu biti smanjene upotrebom jedne doze antibiotske terapije (Platt et al 1993).
. Nekroza kože “flap-a” je neuobičajena i obično povezana sa tankim “flaps” i/ili napetim zatvaranjem kože (Bland et al 1981).

11.3. Seroma se pojavljuje između 26% i 100% žena koje su prošle aksilarnu disekciju ali je i doveden do minimuma zatvorenom sukcijskom drenažom.
. Incidencija je povezana sa proširenim uključenjem limfnih čvorova, debljinom i operacijom u dvije faze. (Petrek et al 1991).
. Seroma može dovesti do odgođenog cijeljenja rane i infekcije (de Feiter et al 1997).
. Sukcijska drenaža do minimalnog dnevnog ishoda se koristi u redukciji mogućnosti seroma.
. Standardna metoda u liječenju simptomatskih seroma je ponavljana aspiracija dok kožni “flap-ovi” nisu čvrsto blokirani prema zidu prsnog koša.
. Mjere koje uključuju imobilizaciju ruke i povezivanje kožnih “flaps” sa prsnim košem su isprobane bez da postanu standardna praksa.

11.4. Limfedema je relativno čest i nekad veoma problematični simptom nakon kirurškog liječenja karcinoma dojke za kojeg je prevencija ključna riječ.
. Definicije limfedema koje su povezane sa promjenama u obujumu i volumenu ruke. Razlika od 20 mm u obujmu između obje ruke se obično upotrebljava za dijagnozu limfedema.
. Važno je mjerenje obujma nadlaktice i podlaktice svake strane.
. Izvješteno je da je incidencija objektivnog limfedema oko 20% sa dosegom od 16-26% (Kissin et al 1986; Werner et al 1991).
. Incidencija je slična nakon konzervativnog kirurškog liječenja i nakon mastektomije.
. U razvoju limfedema ključni faktori su veličina aksilarne disekcije i dodatak aksilarne radijacije. (Larson et al 1986).
. Jedan važan faktor prevencije čini ograničeno aksilarno liječenje onoliko daleko koliko je kompatibilno sa ostalim ciljevima liječenja.
. Nakon operacije mjere za smanjenje rizika od limfedema su povezane sa 2 principa – nema povećanja produkcije limfe (povezane sa strujom krvi) i nema daljnje spriječenosti limfne drenaže (Petrek & Learner 1996).
. Nakon kirurške operacije sve žene bi trebalo savjetovati da izbjegavaju traume kože koje mogu dovesti do infekcije, uključujući toplinu, sunčane opekline i saune, i pretjerane vježbe ruku.
. Mjere predostrožnosti obuhvaćaju izbjegavanje vakcinacija, injekcija, monitoriranje krvnog tlaka, vađenje krvi i intravenski postupak na ruci na rizik.
Pažljiva njega kože, noktiju i kutikula je važna i izbjegavanje infekcije u ovim područjima. Potrebna je pažnja kod bilo kakve infekcije.
. Kad je jednom došlo do limfedema može biti permanentan i progresivan (Learner & Requena 1986). Rani tretman je potreban za smanjenje daljnje progresije.
. Kada je srednji ili promjenjeni limfedem prisutan nakon operacije potrebne su ove mjere;
a) izbjegavanje ozljede gornjih ekstremiteta koja može dovesti do infekcije
b) upotreba kompresijskog “sleeve-a”
c) masaža ekstremiteta od strane iskusnog terapeuta (Foeldi et al 1985)
d) upotreba pneumatsko kompresijske sprave, posebno kod uznapredovalog limfedema (Richmand et al 1985).
. Pokazano je da terapija kumarinom (benzopyrones) dovodi do poboljšanja u uznapredovalom kroničnom limfedemu (Casley-Smith et al 1993).
. Nijedan kirurški remedij nije postao dio utvrđene terapije limfedema.
Klinički komentar
Srednji limfedem je uobičajeni klinički problem sa minimalnom nesposobnosti dok je nekoliko limfedema neuobičajeno, ali može imati važan utjecaj na kvalitet života. Kombinirana aksilarna disekcija sa aksilarnom radioterapijom je bez sumnje jedan važan uzrok limfedema i trebalo bi ga izbjegavati kad god je to moguće. Edukacijski program o preventivnim mjerama za žene nakon kirurškog liječenja karcinoma dojke je aktivan pristup u ranom liječenju limfedema i važan aspekt za smanjenje problema.
Aksilarna disekcija praćena aksilarnom radijacijom trebala bi se i koliko je god to moguće izbjegavati. Rano liječenje limfedema u kojem se upotrebljavaju “sleeves” i masaža ekstremiteta treba injicirati koliko je to prije moguće od postavljanja dijagnoze limfedema.

12. Radioterapija karcinoma dojke
12.1 Radioterapija nakon poštednog operativnog zahvata, statistički značajno snižava rizik za lokalni povrat bolesti u 0, I i II stadiju bolesti karcinoma dojke, te ima rezultate preživljenja jednake mastektomiji.
. Radioterapija dojke nakon poštednog operativnog Svim ženama nakon poštednog operativnog zahvata savjetuje se radioterapija cijele dojke.
. Radioterapiju započeti 6 tjedana, a najkasnije do 12 tjedana, po operativnom zahvatu.
. Optimalni vremenski slijed radioterapije i kemoterapije, kada su indicirana oba modaliteta liječenja, nije jasno definiran. Postoje različiti načini njihovog kombiniranja: simultano, sekvencijalno ili u tzv. “sandwich” tehnici. Za sada niti jedan režim nema dokazanu prednost pred drugim, u lokalnoj kontroli i sveukupnom preživljenju. Istodobna primjena kemoterapije i radioterapije u nekim serijama pokazuje povišenje šanse za akutne i kasne nuspojave zračenja, te lošije kozmetske rezultate.
. Kronološki slijed ova dva modaliteta liječenja se individualno procjenjuje, a određen je: rizikom za lokoregionalni povrat, rizikom za udaljeni povrat bolesti, tipom i brojem ciklusa adjuvantne kemoterapije.
. Radioterapija se može vremenski odgoditi kod: pojave opsežnog seroma, celulitisa, nezaraštavanja operativno reza, ograničene pokretljivosti istostranog ramenog obruča.
. Radioterapija dojke je kontraindicirana: trudnoće, prethodnog zračenja dojke, nemogućnosti ležanja na ravnoj površini ili abdukcije ruke. Relativna kontraindikacija za radioterapiju su sklerodermija i sistemski lupus eritematodes.
. Provodi se megavoltažna radioterapija cijele dojke.
. Uobičajena preporučena tumorska doza koja se aplicira na cijelu dojku, tangencijalnim poljima, iznosti 50 Gy u 25 frakcija, sa ili bez boosta.
Alternativni režimi radioterapije su 40 Gy u 16 frakcija na cijelu dojku sa ili bez boosta, te 45 Gy u 20 frakcija na cijelu dojku sa ili bez boosta.
Rezultati indirektne usporedbe lokalne kontrole, kozmetskog efekta i preživljenja, navedeni režim frakcioniranja radioterapije, ukazuju na njihovu komparabilnost.
. Indikacije za apliciranje boost doze na područje ležišta tumora su: pozitivni rubovi, histološki gradus III, ekstenzivna intraduktalna komponenta, limfovaskularna invazija, T 2 tumori. Doza kod boosta iznosi prosječno 8-10 Gy/ 4-5 frakcija.
. Radioterapija regionalne limfne drenaže ( aksila+/- supraklavikularna jama) se provodi kod pozitivnih pazušnih limfnih čvorova, neučinjene/ neadekvatne disekcije aksile.
. Preporučena doza na aksilu i supraklavikularno područje iznosti 45-50 cGy/ 20-25 frakcija.
. Radioterapija limfnih čvorova uz arteriju mamariju internu se ne provodi rutinski. Korist od elektivne iradijacije imaju žene s povišnim rizikom za zahvaćenost unutarnjih mamarnih limfnih čvorova (tumora smještenih u medijalnim kvarantima s zahvaćenim limfnim čvorovima aksile), njih oko 20%
12.2. Radioterapija nakon mastektomije
. Radioterapija nakon mastektomije, nakon 10 godina praćenja, snižava rizik za lokoregionalni povrat bolesti, prema različitim serijama, od 2% do više od 50%.
. Ne postoji suglasje o korisnosti radioterapije nakon mastektomije, za sveukupno preživljenje.
. Procjenjuje se da je radioterapija indicirana nakon mastektomije u svih bolesnica čiji je rizik za razvoj lokoregionalnog povrata bolesti, tijekom 10 godina praćenja, veći od 20%.
. Indikaciju određuje multidisciplinarni tim: patolog, kirurg i radioterapeut. Diskusija o patohistološkim čimbenicima povezanim s visokim rizikom za lokalni povrat bolesti: veličina i histološki gradus tumora, rubovi preparata-udaljenost tumora od resekcionih rubova, vaskularna i limfatička invazija, tumori koji difuzno rastu u nekoliko kvadranata, adekvatnost disekcije aksile, ekstranodalno širenje tumora. Rizik se procjenjuje sumacijom navedenih čimbenika.
. Postoperativna radioterapija prednje torakalne stijenke nije indicirana nakon mastektomije radi neinvazivnih karcinoma.
. Radioterapija nije indicirana kod T1 i T2 tumora s nezahvaćenim pazušnim limfnim čvorovima.
. Još uvijek postoje dvojbe i indikacijama za postoperativnu radioterapiju T1-2 i N1 tumora, te se donose za svaku pacijenticu individualno.
. Radioterapiju započeti 6 tjedana, a najkasnije do 12 tjedana, po operativnom zahvatu.
. Optimalni vremenski slijed radioterapije i kemoterapije, kada su indicirana oba modaliteta liječenja, nije jasno definiran. Postoje različiti načini njihovog kombiniranja: simultano, sekvencijalno ili u tzv. “sandwich” tehnici. Za sada niti jedan režim nema dokazanu prednost pred drugim, u lokalnoj kontroli i sveukupnom preživljenju. Istodobna primjena kemoterapije i radioterapije u nekim serijama pokazuje povišenje šanse za akutne i kasne nuspojave zračenja, te lošije kozmetske rezultate.
. Kronološki slijed ova dva modaliteta liječenja se individualno procjenjuje, a određen je: rizikom za lokoregionalni povrat, rizikom za udaljeni povrat bolesti, tipom i brojem ciklusa adjuvantne kemoterapije.
. Radioterapija se može vremenski odgoditi kod: pojave opsežnog seroma, celulitisa, nezaraštavanja operativnog reza, ograničene pokretljivosti istostranog ramenog obruča.
. Relativna kontraindikacija za radioterapiju su sklerodermija i sistemski lupus eritematodes. Radioterapiju dojke je kontraindicirano provoditi kod trudnoće, prethodnog zračenja dojke, nemogućnosti ležanja na ravnoj površini ili abdukcije ruke.
. Standardna preporučena doza koja se aplicira na torakalnu stijenku iznosi 45 Gy, kroz 4-4,5 tjedna.
. Radioterapija aksile se provodi po procjeni rizika za lokoregionalni povrat bolesti: adekvtanost disekcije aksile, pozitivnost aksile, ekstenzivno zahvaćanje limfnih čvorova, ekstranodalno širenje.
. Rizik za povrat bolesti u području supraklavikularne jame je kod nezahvaćenih pazušnih limfnih čvorova, izuzetno nizak. Radioterapija supraklavikularne jame se kod histološki negativne aksile rijetko indicira.

13. Adjuvantna sistemska terapija
13.1. Negativni pazušni limfni čvorovi
. Prije odluke o postavljanju indikacija za adjuvantnu sistemsku terapiju, procijeniti prognozu bolesnice bez adjuvantne terapije
. Rizik bolesnice za sistemski povrat boleti ocijenjuje se kao: nizak, osrednji ili visok, na osnovi veličine tumora, histološkog gradusa, estrogen receptor (ER) statusa, limfatične i vaskularne invazije (LVI).
. Podgrupa s niskim rizikom je definirana veličinom tumora od 1 cm ili manje i sa svim povoljnim prognostičkim čimbenicima (histološki gradus I, ER pozitivnost, bez LVI). Rizik za povrat bolesti je u žena ove podgrupe tijekom 10 godina praćenja manji od 10%.
. Podgrupu s visokim rizikom čine sve bolesnice s tumorima većim od 3 cm neovisno o drugim prognostičkim čimbenicima, te one s tumorima većim od 1 cm u kombinaciji s bilo kojim drugim nepovoljnim prognostičkim čimbenikom (histološki gradus III, ER negativnost ili LVI). Rizik za povrat bolesti je u žena ove podgrupe, tijekom 5-10 godina praćenja 20-50%.
. Podgrupa s osrednjim rizikom ima šansu od 10% do 20% da tijekom 10 godina praćenja razvije povrat bolesti. To su bolesnice s tumorima veličine 1-2 cm, histološkog gradusa II, ER negativni tumori.
. Za svaku pojedinu bolesnicu, pri izboru adjuvantne sistemske terapije, uzeti u obzir potencijalne koristi i moguće nuspojave. Potencijalna koristnost i nuspojave moraju u potpunosti biti objašnjeni svakoj ženi.
. Premenopauzalnim i postmenopauzalnim ženama s niskim rizikom za razvoj povrata bolesti, ne savjetuje se adjuvantna sistemska terapija.
. Svim ženama s visokim rizikom savjetuje se adjuvantna sistemska terapija. Kemoterapija se savjetuje svim premenopauzalnim ženama i postmenopauzalnim ženama s ER negativnim tumorima. Tamoxifen se kao prvi izbor savjetuje postmenopauzalnimm ženama s ER pozitivnim tumorima. Vjerojatno je da će postmenopauzalna grupa žena imati daljnju korist od dodavanja kemoterapije tamoxifenu.
. Za žene s osrednjim rizikom s ER pozitivnim tumorima, tamoxifen je prvi izbor.
. Za većinu žena starijih od 70 godina, koje su s visokim rizikom, općeg dobrog stanja, bez pridruženog značajnog komorbiditeta, adjuvantna sistemska terapija je istovjetna onoj u žena mlađih od 70 godina.
. Preporučaju se slijedeći kemoterapijski protokoli: (1) šest ciklusa ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil/CMF/; (2) šest ciklusa doksorubicin, ciklofosfamid i 5-fluorouracil/FAC/; (3) četiri ciklusa doksorubicin i ciklofosfamid(AC),
. Tamoxifen se preporuča u dozi 20 mg/ dan, kroz 5 godina.
. U postmenopauzalnih žena s ER negativnim tumorima, savjetuje se adjuvantna kemoterapija.
. Za većinu žena starijih od 70 godina, koje su s visokim rizikom, općeg dobrog stanja, bez pridruženog značajnog komorbiditeta, adjuvantna sistemska terapija je istovjetna onoj u žena mlađih od 70 godina.

13.2. Pozitivni pazušni limfni čvorovi
. Kemoterapija je indicirana u svih premenopauzalnih žena s II stadijem bolesti (zahvaćenim pazušnim limfnim čvorovima).
. Primjenjuju se kemoterapijski protokoli koji uključuju: ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil(CMF), doksorubicin i ciklofosfamid(AC), ciklofosfamid, 5-fluorouracil i doksorubicin (FAC), ili ciklofosfamid, 5-fluorouracil i epirubicin (FEC).
. Kemoterapiju treba započeti odmah po završenom kirurškom liječenju.
. Preporučeno trajanje adjuvantne kemoterapije je 6 ciklusa za CMF, FAC, FEC, te najmanje 4 ciklusa za AC protokola, u 3-tjednim razmacima.
. Bolesnice moraju biti u potpunosti upoznate s mogućim nuspojavama.
. Kod svakog kemoterapijskog ciklusa, treba aplicirati pune standardne doze citostatika.
. Optimalni vremenski slijed kemoterapije i radioterapije, kada su indicirana oba modaliteta liječenja, nije jasno definiran. Postoje različiti načini njihovog kombiniranja: simultano, sekvencijalno ili u tzv. “sandwich” tehnici. Za sada niti jedan režim nema dokazanu prednost pred drugim, u lokalnoj kontroli i sveukupnom preživljenju. Istodobna primjena kemoterapije i radioterapije u nekim serijama pokazuje povišenje šanse za akutne i kasne nuspojave zračenja, te lošije kozmetske rezultate.
. Kronološki slijed ova dva modaliteta liječenja se individualno procjenjuje, a određen je: rizikom za lokoregionalni povrat, rizikom za udaljeni povrat bolesti, tipom i brojem ciklusa adjuvantne kemoterapije.
. U premenopauzalnih žena s ER pozitivnim tumorima, kemoterapija je sistemska terapija izbora.
. Tamoksifen nije izolirani oblik sistemskog adjuvantnog liječenja, u premenopauzalnih žena s ER pozitivnim tumorima. U kombinaciji s kemoterapijom, tamoksifen poboljšava rezultate preživljenja.
. Ovarijalna ablacija (kirurška, iradijacijska ili kemijska-LHRH agonisti) u kombinaciji s kemoterapijom, u premenopauzalnih žena s ER pozitivnim tumorima, produžava preživljenje bez bolesti. Nije izolirani adjuvantni oblik liječenja za ovu grupu žena.
. Pri odlučivanju o primjeni sistemske hormonske terapije u premenopauzalnoj grupi žena, potrebno je razmotriti: s jedne strane utjecaj na preživljenje bez bolesti i sveukupno preživljenje, a s druge strane na moguće nuspojave liječenja i kvalitetu života.
. U postmenopauzalnih žena, sa ER pozitivnim tumorima, tamoksifen je standardna adjuvantna sistemska terapija Preporučena doza tamoksifena je 20 mg/dnevno, kroz 5 godina.
. Primjena kemoterapije uz tamoksifen, u bolesnica u postmenopauzi sa ER pozitivnim tumorima, daje daljnji manji benefit za poboljšanje perioda bez bolesti, ali se ne može preporučiti kao standardni oblik liječenja.

14. Liječenje metastatskog karcinoma dojke
Metastatski karcinom dojke je inkurabilna bolest, stoga je osnovna svrha liječenja održavanje najviše moguće kvalitete života uz prihvatljivu toksičnost. Iako je riječ o neizlječivoj bolesti, s medijanom preživljenja 2-3 godine, 25% bolesnica živi duže od 5 godina- a među njima 10% bolesnica živi 10 godina! Liječenje diseminiranog karcinoma dojke je za sada palijativno, usprkos visokom postotku odgovora (40 80%) na različite vrste sustavne onkološke terapije, prve linije.

14.1. Ciljevi liječenja:
. Produženje života uz optimalnu palijaciju.
. Poboljšanje kvalitete života.
. Maksimalno moguća kontrola simptoma.
. Prevencija ozbiljnih komplikacija.

14.2. Glavni čimbenici pri odabiru terapije:
. Dob bolesnice.
. Dužina slobodnog intervala do razvoja diseminacije.
. Proširenost bolesti, vrsta i broj metastatski sijela.
. Hormonska ovisnost tumora.
. Prethodno primjenjena adjuvantna terapija.

14.2.1. Daljnje individualiziranje terapije ovisi o:
. Pridruženom morbiditetu.
. Perfomans statusu.
. Sposobnost toleriranja pojedinih terapijskih postupaka.
Sve bolesnice s metastatskom bolesti liječe se primarno sustavnom onkološkom terapijom (kemoterapijom, hormonskom terapijom, imunoterapijom).
Sustavno specifično onkološko liječenje se kombinira s lokalnim palijativnim oblicima liječenja (radioterapija, kirurgija) kao i drugim palijativnim terapijskim mjerama.

14.3. Kemoterapija
. Prva linija: CMF, FAC/FEC, AC
. Druga linija: FAC/FE, AC, *taxani (oaklitaksel i docetaksel)+/- antraciklini
. Treća linija: taxani, mitomicin+vinblastin, **mitoksantron, vinorelbin, ifosfamid
Novi citostatici, u tijeku kliničkih istraživanja: npr. gemcitabin, capecitabin
*od 1995. godine taxani su registrirani u Hrvatskoj, a odlukom HZZO-a od ožujka 2000. godine, se nalaze na listi lijekova kao druga linija kemoterapije u IV stadiju bolesti nakon progresije na terapiju antraciklinima!
**nisu dio kemoterapijskih shema u Hrvatskoj

14.4. Hormonska terapija
Stupnjevito (sekvencijalno) endokrino liječenje je najefikasniji oblik hormonske terapije žena s hormonskim ovisnim metastatskim karcinomom dojke.
. Prva linija: Ovarijalna ablacija (kirurška, kemijska i radioterapijska). Antiestrogeni (tamoksifen)
Premenopauza: ovarijalna ablacija i antiestrogeni
Postmenopauza: antiestrogeni
. Druga linija: Inhibitori i inaktivatori aromataze (anastrazol, eksemestan, letrozol, fadrozol, vorozol, *aminoglutetimid)
. Treća linija: Gestageni (megestro acetat i medroksiprogesteron acetat)
*aminoglutetimid “Mamomit”, jedini iz ove grupe lijekova na listi HZZO-a iako je najselektivniji inhibitor aromataze!

14.5. Imunoterapija
. specifična humana antitjela usmjerena na HER-2/ neu onkogene na površini stanica karcinoma dojke-trastuzumab “Herceptin”
. prekomjerna ekspresija HER-2/ neu onkgena povezana s kraćim sveukupnim preživljenjem
. 30% bolesnica s karcinomom dojke ima prekomjernu ekspresiju HER-2/ neu onkogena
. oko 30% bolesnica s metastatskim karcinomom dojke i HER-2 pozitivnim tumorima odgovara na terapiju s transtuzumabom; u kombinaciji s kemoterapijom produžava period bez bolesti, medijan preživljenja
*SAD- Transtuzumab 1998 odobren (FDA) u terapiji metastatskog karcinoma dojke, s prekomjernom ekspresijom HER-2/neu, u prvoj liniji u kombinaciji s paklitakselom, te u drugoj liniji kao monoterapija
**Hrvatska- registriran 1999, nije na listi lijekova HZZO-a, troškove liječenja bolesnice snose same

14.6. Palijativna radioterapija
14.6.1. Indikacije:
. metastatska bolest kostiju
. kompresija medule spinalis metastatskom bolešću: radioterapija kao izolirani modalitet liječenja ili postoperativno nakon laminektomije . metastaze u mozgu

14.7. Palijativni kirurški zahvati
Primjena ovisi o proširenosti bolesti, općem stanju, planiranoj daljnjoj terapiji
. zbrinjavanje komplikacija koštanih metastaza: fraktura patološki promijenjenih kostiju, kolaps kralješaka, kompresija medule spinalis . ekstirpacija solitarnih meta promjena (npr. limfni čvorovi, mozak, jetra)
. resekcija loko-regionalnog povrata bolesti

14.8. Bifosfonati
. inhibitori aktivacije osteoklasta: pamidronat, klodronat, zeledronat
. terapija metastatske bolesti kostiju
. snižavaju komplikacije koštane metastatske bolesti (bol. ograničena pokretljivost, fraktura patološki promijenjene kosti, hiperkalcemija)
. poboljšanje kvalitete života

15. Praćenje
15.1. Praćenje bolesnica nakon liječenja radi karcinoma dojke
Program praćenja se prilagođava svakoj ženi posebno, a uzima u obzir:
. stadij i osobitosti bolesti
. modalitete provedenog liječenja
. osobitosti svake bolesnice

15.2. Cilj praćenja:
. rana detekcija potencijalno kurabilne bolesti: lokalnog recidiva u dojci nakon provedenog poštednog operativnog zahvata i novog primarnog tumora u kontralateralnoj dojci
. zbrinjavanje nuspojava, posljedica provedenog liječenja
. psihološka potpora, informiranje bolesnica o prirodi bolesti i nuspojavama
. ne preporuča se rutinski dijagnostički probir (screening) u svrhu otkrivanja metastatske bolesti u asimptomatskih žena
Rana detekcija metastaza i rana terapija metastatske bolesti, ne utječe na sveukupno preživljenje, ali značajno poboljšava kvalitetu života žena s diseminiranim karcinomom dojke !
. dijagnosticiranje metastatske bolesti
. dobivanje podataka važnih za praćenje rezultata liječenja (slobodni interval, preživljenje, morbiditet, kvaliteta života)

15.3. Praćenje neinvazivnog karcinoma dojke (DCIS)
15.3.1. Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju. Svrha mu je zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja, psihološka potpora, upoznavanje bolesnice s planom praćenja, potencijalnom prognozom bolesti.

15.3.2. Daljnji klinički kontrolni pregledi, s ciljem detekcije potencijalno kurabilne bolesti, preporučeno je činiti tijekom prve dvije godine praćenja svaka 4 mjeseca, od druge od pete godine svakih 6 mjeseci, a po tome se vrše jednom godišnje.

15.3.3. Svaki kontrolni pregled uključuje:
. fizikalni pregled obje dojke
. pregled regionalne limfne drenaže
. pregled torakalne stijenke
15.3.4. Mamografske kontrole su jednom godišnje.

NAPOMENA. Bolesnice treba uputiti:
. na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih simptoma
. na važnost prijavljivanja perzistentnih simptoma
. na važnost prijavljivanja simptoma sumnjivih za povrat bolesti.
BEZ ČEKANJA na slijedeći ugovoreni pregled.

15.4. Praćenje invazivnog karcinoma dojke

15.4.1. I II stadij bolesti-rani stadij

15.4.1.1. Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju. Svrha mu je:
. zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja
. psihološka potpora
. upoznavanje bolesnice s planom praćenja, očekivanim kasnim nuspojavama, i potencijalnom prognozom bolesti.

15.4.1.2. Daljnji klinički kontrolni pregledi, s ciljem detekcije potencijalno kurabilne bolesti, preporučeni su tijekom prve dvije godine praćenja svaka 4 mjeseca, od druge do pete godine svakih 6 mjeseci, po tome se vrše jednom godišnje.

15.4.1.3. Svaki kontrolni pregled uključuje:
. dobivanje anamnestičkih podataka koji bi ev.upućivali na razvoj progresije bolesti
. fizikalni pregled obje dojke
. pregled regionalne limfne drenaže
. pregled torakalne stijenke
. pregled abdomena

15.4.1.4. Mamografske kontrole su jednom godišnje.

NAPOMENA Bolesnice treba uputiti:
. na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih simptoma
. na važnost prijavljivanja perzistentnih simptoma
. na važnost prijavljivanja simptoma sumnjivih za povrat bolesti
BEZ ČEKANJA na slijedeći ugovoreni pregled.

NAPOMENA. Važna je dobra komunikacija između svih liječnika terapijskog tima, kako bi se izbjeglo dupliciranje pregleda i pretraga.

15.4.1.5. Laboratorijski nalazi (SE, KKS, AST, ALT, GGT, bilirubin, alkalna fosfataza) se vrše dva puta godišnje tijekom prve dvije godine praćenja, po tome od pete godine jednom godišnje.

15.4.1.6. Dodatna sistemska obrada, indicira se s ciljem otkrivanja diseminacije bolesti, ovisno o procijenjenom riziku za razvoj iste, te ciljano prema prisutnim simptomima, promijenjenim laboratorijskim nalazima.

15.4.2. Praćenje III stadija bolesti-lokalno uznapredovala bolest
S obzirom na 5-godišnje preživljenje žena s lokalno uznapredovalim karcinomom dojke od 30-50% i način liječenja koji je drugačiji nego li u ranim stadijima, plan praćenja je slijedeći:

15.4.2.1. Prvi kontrolni pregled je 6-8 tjedana po završenom liječenju. Svrha mu je:
. zbrinjavanje ranih nuspojava liječenja
. psihološka potpora
. upoznavanje bolesnice s planom praćenja, očekivanim kasnim nuspojavama, potencijalnom prognozom bolesti.

15.4.2.2. Klinički pregled se vrši svaka 4 mjeseca tijekom prve dvije godine praćenja, po tome dva puta godišnje do pet godina, po tome jednom godišnje.

15.4.2.3. Svaki kontrolni pregled uključuje:
. dobivanje anamnestičkih podataka koji bi ev.upućivali na razvoj progresije bolesti
. fizikalni pregled obje dojke, regionalne limfne drenaže, torakalne stijenke, abdomena.

15.4.2.4. Mamografiju je potrebno učiniti jednom godišnje.

NAPOMENA: Bolesnice treba uputiti:
. na važnost ranog izvješćivanja i prijavljivanja novih simptoma
. na važnost prijavljivanja perzistentnih simptoma
. na važnost prijavljivanja simptoma sumnjivih za povrat bolesti,
BEZ ČEKANJA na slijedeći ugovoreni pregled.

15.4.2.5. Laboratorijski nalazi (SE, KKS, AST, ALT, GGT, bilirubin, alkalna fosfataza) se vrše svaka 4 mjeseca tijekom prve dvije godine praćenja, nakon toga dva puta godišnje do pet godina praćenja.

15.4.2.6. Dodatna obrada, indicira se ciljano ovisno o promjenjenim laboratorijskim nalazima i pojavi simptoma sumnjivih za progresiju bolesti.

15.4.3. Praćenje IV stadija bolesti-metastatska bolest
Praćenje bolesnica s diseminiranim karcinomom dojke, uglavnom s aktivnom bolesti, nakon već provedenih, promjenjenih različitih kemoterapijskih protokola, hormonske terapije, palijativne radioterapije.
Radi se o heterogenoj grupi bolesnica koje se nalaze u kompletnoj ili parcijalnoj remisiji, ili u progresiji bolesti.

15.4.3.1. Nema strogih preporuka o učestalosti i modalitetu njihova praćenja.

15.4.3.2. Praćenje se individualizira i razmatra odvojeno za svaku bolesnicu, u odlučivanje su uključeni svi članovi terapijskog tima.

15.4.3.3. Učestalost kontrolnih pregleda ovisi o:
. općem stanju
. simptomatologiji
. sijelu i opsežnosti metastatskih promjena
. modalitetu provedenog liječenja
. odgovoru na terapiju
. nuspojavama liječenja.

15.4.3.4. Ciljanom dodatnom obradom određuje se sijelo metastatske bolesti, prisutni simptomi, planirani nastavak liječenja

16. Kod suspektnog / pozitivnog kliničkog ili mamografskog nalaza: postupak prema algoritmu za suspektan klinički nalaz nalaz

SIMPTOMATSKA BOLEST DOJKE (ČVOR, ISCJEDAK, BOL)

17. ALGORITAM CITOLOŠKIH PRETRAGA KOD BOLESTI DOJKE

18. ALGORITAM CITOLOŠKE DIJAGNOSTIKE KOD ULTRAZVUČNOG I/ILI MAMOGRAFSKOG NALAZA PALPABILNIH I NEPALPABILNIH LEZIJA

19. ALGORITAM CITOLOŠKE DIJAGNOSTIKE SKARIFIKATA

20. Literatura:

Literatura za 1., 2., 3., 4., 13.2., 14., 16.:

1. De Lena M, Ferguson J, LIberati A. Consensus conference on follow-up in breast cancer. Bari, Italy, Selected papers. Ann Oncol 1995,;6:1-70.
2. Schapira DV, Urban N. A minimalist policy for brest cancer surveillance. JAMA 1991;265:380-2.
3. Gulliford T, Opomu M, Wilson E, Hanham I, Epsten R. Popularity of less frequents follow up for breast cancer in randomised study:initial findings from the hotline study. BMJ 1997;314:171-7.
4. Barraclough J, Pinder P, Cruddas M, Osmond C, Taylor I, Perry M. Life events and breast events and brest cancer prognosis. BMJ 1992;304:1078-81.
5. Maher J, Bradburn J, Adewuyi-Dalton R. Follow up in breast cancer patients; patients prefer specialist follow-up /letter/ BMJ 1995;311,54.
6. Marković-Glamočak M. Citološka dijagnostika iscjetka i punktata dojke u Fajdić J. Suvremena dijagnostika bolesti dojke., Medicinska naklada, Zagreb, 2001.
7. De May RM. Medicolegal issues and fine needle aspiration of the breast in Michael W. Stanley’s Clinics in laboratory medicine. 1st ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1998.599-605.
8. Silverman JF. Breast in M. Bibbo’s. Comprehensive Cytopathology. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997: 731-780
9. Naib M. Zuher. The Breast in Zuher M. Naib’s Cythopathology 4th ed. Little, Brown and Company, Boston, 1995: 483-515.
10. Erlandson RA. Breast Tumors in Robert A. Erlandson’s Diagnostic Tansmission Electron Microscopy of Tumors. Raven Press, New York, 1994: 283-302.

Literatura za 5., 7.1., 12.:

1. Fisher B, Dingnam J, Wolmark N, et al: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of the intraductal breast cancer: findings from National Surgical Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16:441-52,1998
2. Fisher ER, Dingnam J, Tan-Chiu E, et al: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year updateprotocol of Protocol B-17: intraductal carcinoma, Cancer 86:429-38,1999
3. Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al.: Eight-year results of randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 320:822-28,1989
4. Lichter AS, Lippman ME, Danforth DNJr et al.: Mastectomy versus breast : a conserving therapy in the treatment of stage I and II carcinoma of the breast: a randomized trial at the National Cancer Institute, J Clin Oncol 10:976-83, 1992
5. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C, et al: Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: results of a randomized trial in Lyon, France, J Clin Oncol 15:963-68, 1997
6. Borger J, Bartenlik H. Does the sequence of radiotherapy and chemotherapy in breast-conserving therapy influence outcome ? Cancer J Sci Am 1996;2:19-20.
7. Overgaard M, Hansen PS, Ovregaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy: Danish Breast Cancer Group DBCG 82 b randomised trial. N Engl J Med 1997;337:949-955
8. Overgaard M, Jensen MB, Ovregaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999; 353 (9165): 1641-1648
9. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node positive premenopausal women with breast cancer. N Eng J Med 1997;337: 956-962
10. Recht A, Locoregional failure rates in patients wizh involved axillary nodes after mastectomy and systemic therapy. Semin Radiant Oncol 1999; 9: 233-229.
11. Rechz A, Bartenlik H, Fourquet A. Et al. Postmastecomy radiotherapy questions for the twenty-first century. J Clin Oncol 1998; 16: 2886-2889.
12. Bartenlik H. Postmastectomy radiotherapy: recommended standards. Educational Bool of the 25th ESMO Congress, Ann Oncol 2000, 11 (Suppl 3): 7-11

Literatura za 6.-6.3.:

1. Efficacy of bone and liver scanning in malignant disease. In: Nuclear Medicine Annual. (Ed) Herbert, JC. Raven Press, New York 1992.
2. Manual for Staging of Cancer/American Joint Committee on Cancer: (Eds) Bears OH, Henson DE, Hutter RVP&Kennedy BJ. 4th ed. Lippincott JB, Philadelphia. 1992: 149-154.

Literatura za 6.4.:

1. Gregory WM, Richards MA, Fentimen IS et al. Optimal timing of initial breast cancer surgery. Annals of Internal Medicine 1992;116:268-69.
2. Hrushesky WJ, Bluming AZ, Gruber S et al. Menstrual influence on surgical cure of breast cancer. Lancet 1989;2:949-52.
3. Sainsbury R, Jones M, Parker D et al. Timing of surgery for breast cancer and menstrual cycle. Lancet 1991;338:391-92.
4. Senie RT, Rosen PP, Rhodes P et al. Timing of breast cancer excision during the menstrual cycle influences duration of disease free survival. Annals of Internal Medicine 1991;115:337-42.
5. Senie RT&Kinne DW. Menstrual timing of treatment for breast cancer. Journal of National Cancer Institute Monographs 1994. No.16.

Literatura za 7.:

1. Abrams J, Chen T, Giusti R et al. Special Communication from The National Cancer Institute. Survival after breast sparing surgery versus mastectomy.
Journal of the National Cancer Institute. 1994;86:1672-73.
2. Albertini JJ, Lymangh GH, Cox et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. Journal of the American Medical Association 1996;276;1818-22.
3. Danforth DN, Findlay PA, McDonald HD et al. Complete axillary lymph node dissection for stage 1-2 carcinoma of the breast. Journal of Clinical Oncology 1986;4:655-62.
4. Fisher B, Slack NH, Cavanagh PJ et al. Postoperative radiotherapy in the treatment of breast cancer: Results of the NSABP clinical trial. Annals of Surgery 1970;172:711-32.
5. Fisher B, Redmond CK, Fisher ER. The contribution of NSABP trials of primary breasr cancer therapy to an understanding of tumour biology: an overview of findings. Cancer 1980;46:1009-25.
6. Fisher B, Anderson S,Fisher ER et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. Lancet 1991;338:327.31.
7. Fisher B, Anderson S, Redmond CK et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomised clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without radiation therapy in the treatment of breast cancer. New England Medical Journal 1995;333:1456-61.
8. Furnival CM. Breast cancer: Current issues in diagnosis and treatment. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997;67:47-58.
9. Giuliano AE, Dale PS, Turner RR et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Annals of Surgery 1995;222:394-401.
10. Guenther JM, Kirgan DM, Giuliano AE. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Archives of Surgery 1996;131:632-36.
11. Harris J & Osteen R. Patients with early breast cancer benefit from effective axillary treatment. Breast Cancer Research & Treatment 1985;5:17
12. Harris JR & Morrow M. Local Management of Invasive breast cancer. In: Disease of the breast. (Eds) JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellmen. Lippincott-Raven 1996.
13. Holland R, Veling S, Mravanuc M et al. Histologic multifocality of Tis T1-2 breast carcinomas: implications for clinical trials of breast conserving treatment. Cancer 1985;56:979-90.
14. Holland R, Connolly J, Gelman R et al. The presence of an extensive intraduct component (EIC) following limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast. Journal of Clinical Oncology 1990;8:113-18.
15. Ivens D, Hoe AL, Pod TJ et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. British Journal of Cancer 1992;66:136-38
16. Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH et al. Ten-years results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage 1 and stage 2 breast cancer. New England Medical Journal 1995;332:907-11.
17. Kissin MV, Thompson EM, Price AB et al. The inadequacy of axillary sampling in breast cancer. The Lancet 1982;1:1210-13.
18. Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R et al. Breast-conserving therapy for macroscopically multiple cancers. Annals of Surgery 1990;212:38-44.
19. MacMillan RD, Purushotham AD, George WD. Local recurrence after breast-conserving surgery for breast cancer. British Journal of Surgery 1996;83:1149-55.
20. Maguire GP. Psycho-social aspects. ABC of breast diseases. British Medical Journal 1994;309:1649-52.
21. Moore MP & Kinne DW. Patient selection criteria for conservative surgery versus mastectomy: Memorial Hospital breast service experience. World Journal of Surgery 1994;18:58-62.
22. Moreton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Archives of Surgery 1992;127:392-99.
23. Nattinger AB, Gottlieb MS, Veum J et al. Geographic variation in the use of breast conserving treatment for breast cancer. New England Journal of Medicine 1992;326:1102-7.
24. Rosen PP, Lesser ML, Kinne DW et al. Discontinuous or “skip” metastases in breast carcinoma: analysis of 1228 axillary dissections. Annals of Surgery 1983;197:276-83.
25. Schnitt SJ, Connolly JL, Harris JR et al. Pathological predictors of early local recurrence in stage 1 and 2 breast cancer treated by primary radiation therapy. Cancer 1984;53:1049-57.
26. Shetty MR & Reiman HM. Tumour size and axillary metastases, a correlative occurence in 1244 cases of breast cancer between 1980-1995. European Journal of Surgical Oncology 1997;23.139-41.
27. Silverstein MJ, Gierson ED, Waisman JR et al. Axillary lymph node dissection for T1 a breast carcinoma. Is it indicated? Cancer 1994;73:664-67.
28. Silverstein MJ. Diagnosis and treatment of early breast cancer. British Medical Journal 1997;314:1736-39.
29. Smit MC Nowels KW, Zdeblick MJ et al. The importance of the lumpectomy surgical margin status in long-term results of breast conservation. Cancer 1995;76:250-67.
30. Steele RJC, Forrest APM, Gibson T et al. The efficacy of lower axillary sampling in obtaining lymph node status in breast cancer. A controlled randomised trial. British Journal of Surgery 1985;72:368-69.
31. Veronesi U, Banfi A, Salvadori B et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results in a randomized trial. European Journal of Cancer 1990;26:668-70.
32. Veronesi U, Lutini A, Galimberti V et al. Extent of metastatic involvement in 1446 cases of breast cancer. European Journal of Surgical Oncology 1990;16:127-33.
33. Veronesi U, Lutini A, Del Vecchio M et al. Radiotherapy after breast preserving surgery in women with localised cancer of the breast. New England Journal of Medicine 1993;328:1587-91.
34. Veronesi U, Marubini E, Del Vecchio M et al. Local recurrence and distant metastases after conservative breast cancer treatments: partly independent events. Journal of the National Cancer Institute 1995;87:19-27.
35. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. The Lancet 1997;349:1864-67.
36. Winchester DP & Cox JD. Standards for Breast Conservation Treatment. CA: Clinical Journal of Cancer 1992;42:134-62.

Literatura za 8.:

1. Bellamy COC, McDonald C, Salter DM et al. Non-innvazive ductal carcinoma of the breast: the relevance of histologic categorization. Human Pathology 1993;24:16-23.
2. Bodian CA, Perzin KH, Lattes R. Lobular neoplasia. Cancer 1996;78:1024-34.
3. Carter D. In: Interpretation of Breast Biopsies. Raven Press, New York 1984.
4. Carter D. Margins of “lumpectomy” for breast cancer. Human Pathology 1986;17:330-32.
5. Delaney G, Ung O, Bilous M et al. Ductal carcinoma in situ Part 1: Definition and diagnosis. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997;67:81-93.
6. Delaney G, Ung O, Cahill S et al. Ductal carcinoma in situ Part 2: Treatment. The Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997;67:157-65.
7. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K et al. Incidence and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Journal of the American Medical Association 1996;275:913-18.
8. Faverley D, Holland R, Burgers I. An original steriomicroscopic analysis of the mammary glandular tree. Virchows Archives 1992;421:115-119.
9. Fowble BL. Intraduct noninvasive breast cancer: a comparison of three local treatments. Oncology 1989;3:51-69.
10. Frykberg ER & Bland KI. In situ breast carcinoma. Advances in Surgery 1993;26:29-72.
11. Frykberg ER & Bland KI. Overview of the biology and management of ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer Supplement 1994;74:350-361.
12. Haagensen CD, Lane N, Lattes R et al. Lobular Neoplastic (so-called lobular carcinoma in situ) of the breast. Cancer 1978;42:737-69.
13. Holland R, Hendriks JH, Verbeek AL et al. Extent, distribution and mammographic histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335:519-22.
14. Hughes KS, Lee AK, Rolfs A. Controversies in the treatment of ductal carcinoma in situ. Surgical Clinics of North America 1996;76:243-65.
15. Lagios MD, Margolin FR, Westdahl PR et al. Mammographically detected duct carcinoma in situ: Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic affect of nuclear grade on local recurrence. Cancer 1989;63:618-24.
16. Lagios MD, Westdahl PR, Margolin FR et al. Duct carcinoma in situ. Relationship of extent of non-invasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases and short term treatment failures. Cancer 1982;50:1309-14.
17. Lagios MD. Duct carcinoma in situ: biological implications for clinical practice. Seminars in Oncology 1996;23:6-11.
18. Morrow M, Scnitt SJ, Harris JR. In situ carcinomas. In: Diseases of the Breast.(Eds) JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellmen, Lippincott-Raven 1996.
19. Page DL & Anderson TJ. In: Diagnostic Histopathology of the Breast. Churchill Livingstone, Edinburgh 1987.
20. Pick PW & Iossifides IA. Occurence of breast carcinoma within a fibroadenoma. A review. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 1984;108:590-94.
21. Rosen PP & Lieberman PH et al. Lobular carcinoma in situ of the breast: detailed analysis of patients with average follow-up of 24 years. American Journal of Surgical Pathology 1978;2:255-51.
22. Schwartz GF, Patchefsky AS, Finkelstein SD et al. Non palpable in situ carcinoma of the breast: predictors of multicentricity and microinvasion and implications for treatment. Archives of Surgery 1989;124:29-32.
23. Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ et al. Axillary lymphadenectomy for intraduct carcinoma of the breast. Surgery Gynaecology and Obstetrics 1991;172:211-14.
24. Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ et al. Can intraduct breast carcinoma be excised completely by local excision ? Cancer 1994;73:2985-89.
25. Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ. The Lancet 1995;345:1154-7.
26. Silverstein MJ,Lagios MD, Craig PH et al. A prognostic index of ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996;77:2267-74.
27. Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ of the breast. British Journal of Surgery 1997;84:145-6.
28. Stomper PC & Connolly JL. Ductal carcinoma in situ of the breast: Correlation between mammographic calcification and tumour subtype. American Journal of Roentgenology 1992;159:483-85.

Literatura za 9. i 10.:

1. Carlson GW. Breast reconstruction: surgical options and patient selection. Cancer 1994;74:436-69.
2. Dean C, Chetty U, Forrest APM. Effects of immediate reconstruction on psycho-social morbidity after mastectomy. Lancet 1983;1:459-61.
3. Gabriel SE, O’Fallon WM, Kurland LT et al. Risk of connective tissue disease and other disorders after breast implantation. New England Journal of Medicine 1994;330:1697-1702.
4. Mackay GJ & Bostwick J III. Breast reconstruction. In: Diseases of the Breast. (Eds) JR Harris, ME Lippman, M Morrow, S Hellmen. Lippincott-Raven 1996.
5. Nogushi M, Kitagawa K, Kinoshita K et al. Psychologic and cosmetic self-assessments of breast conserving therapy compared with mastectomy and immediate breast reconstruction. Journal of Surgical Oncology 1993;54:260-266.
6. O’Gormon EC & McCrum B. A comparison of the self-perceptions of womwn who have undergone mastectomy with those receiving breast reconstruction. Irish Journal of Psychiatric Medicine 1988 5:26-31.

Literatura za 11.:

1. Beatty J, Robinson G, Zaia J et al. A prospective analysis of noso-comial wound infection after mastectomy. Archives of Surgery 1983;118:1421-24.
2. Bland KI, Klamer TW, Polk HC et al. Isolated regional lymph node dissection: Morbidity, mortality and economic considerations. Annals of Surgery 1981;193:372-76.
3. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lymphedema of the arms and legs with 5,6-benzo-alpha-pyrone. New England Journal of Medicine 1993;329:1158-63.
4. de Feita PW, Stockmann HBA, Wereldsma JCJ et al. Wound infections after mastectomy or lumpectomy for breast cancer. The Breast 1997;6:6-11.
5. Foldi E, Foldi M,Weissleder H. Conservative treatement of lymph-edema of the limbs. Angiology 1985; 36: 171-80.
6. Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D et al. Risk of limphoedema following the treatement of breast cancer. British Journal of Surgery 1986; 73: 580-84.
7. Larson D, Weinstein M, Goldberg I et al. Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy. International Journal of Radiation Oncolofy Biology Physics 1986; 12: 1575-82.
8. Learner R & Requenq R. Upper extremity lymphoedema secondary to mammary cancer treatement. American Journal of Clinical of Oncology 1986; 9:481.
9. Petrek J, Peters M, Nori S et al. Axillary lymphadenectomy: a prospective, randomised trial of thirteen factors influencing drainage, including early or delayed arm mobilisation. Archives of Surgery 1001; 125: 378-82.
10. Petrek JA & Learner R. Lymphedema. In: Fiseases of the Breast. (Eds) JR Harris, ME Lippman, M MOrrow, S Hellmen, Lippincott-Raven 1996.
11. Platt R, Zucker J, Zaleznik D et al. Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection folloving breast surgery. Journal of Anti-microbal Chemotherapy 1993; 31; (Suppl B) 43-48.
12. Richmand DM, O’´Donnell TF, Zelikovski A. Sequential pneumatic compression for lymphedema. Archievs of Surgery 1985; 120: 1116-19.
13. Schneiderman M. & Axtell L. Deaths among female patients with carcinoma of breast treated by a surgical procedure only. Surgery Gynaecology & Obstetrics 1979; 148: 193-95.
14. Werner RS, McCormick B, Petrek JA et al. Arm lymphoedema in conservatively managed brestc cancer: Obesity is major factor. Radiology 1991; 18: 177-84.

Literatura za 13.1.:

1. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet, 1998:352:930-942.
2. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials, Lancet, 1998:351:1451-1467.
3. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Ovarian ablation in early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 1996;348:1189-1196.
4. Levine MN, Bramwell VH, Prichard KI, et al. Randomized trial of intensive cyclophosphamide,epirubicin and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate and fluorouracil in premenopausal women with node positive breast cancer. J Clin Oncol. 1998;16:2651-2658.
5. Goldrich A, Glick JH, Gelber RD,et al. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1601-1608.
6. Swedish Breast Cancer Cooperative Group. Randomized trial of two versus five years at adjuvant tamoxifen for postmenopausal early breast cancer. J Natl Cancer Inst 1996;88:1543-1549.

PITANJA I ODGOVORI O RAKU DOJKE

Vodič za žene i njihove liječnike
Na osnovu kanadskih Smjernica za kliničku praksu za skrb i liječenje raka dojke
Suplement CMAJ I998; 158 (3 suppl)

1. Uvod

1.1. Što činiti kada se otkrije abnormalnost ?
a) Pretrage kod kvržice koja se može osjetiti
b) Pretrage kod abnormalnosti otkrivenih mamografijom

1.2. Liječenje raka dojke
a) Mastektomija ili lumpektomija? Odabir najprikladnije operacije za rani invazivni rak dojke
b) Odstranjivanje limfnih čvorova za vrijeme kirurškog zahvata
c) Duktalni karcinom in situ (DCIS)
d) Liječenje zračenjem nakon lumpektomije
e) Kemoterapija kod raka dojke s negativnim limfnim čvorovima
f) Kemoterapija kod raka dojke s pozitivnim limfnim čvorovima

1.3. Trajna skrb
a) Praćenje nakon liječenja raka dojke
b) Liječenje ustrajne boli nakon provedenog liječenja raka
c) Podrška
d) Klinička ispitivanja

1.4. Informacije – Uvod

Ova brošura bavi se odlukama koje je potrebno donijeti kod postojanja sumnje ili postavljanja dijagnoze raka dojke.
Rak dojke je najčešći rak u žena. U 1996. godini uzrokovao je 5300 smrti u Kanadi, a iste godine dijagnosticirano je 18 600 novih slučajeva.
Postoje značajne razlike u načinu na koji se dijagnosticira i liječi rak dojke širom zemlje. Žene i zdravstveni radnici koji su sudjelovali na Nacionainom forumu o raku dojke, održanom u Montrealu u studenom 1993. godine, identficirali su potrebu za nacionalnim smjernicama za liječenje i dijagnostiku ove bolesti. Stoga su pripremljene ove smjernice u formi bolesnicima lako razumljivog teksta. One su zasnovane na stručnijoj verziji namijenjenoj liječnicima čiji je naslov: “Smjernice za kliničku praksu: krv i liječenje raka dojke”. Ove dvije verzije teksta sadrže iste osnovne informacije. Te smjernice namijenjene su primarno ženama, iako i muškarci mogu oboljeti od raka dojke. Većina ovdje iznesenih informacija odnose se i na muškarce, iako ne sve. Specifične informacije možete potražiti kod vašeg liječnika.

1.5. Što su smjernice za kliničku praksu?

Smjernice za kliničku praksu za rak dojke su skup preporuka namijenjenih ženama s rakom dojke i njihovim liječnicima pomoću kojih im se želi pomoći da se lakše suoče s pitanjima o kojima postoje još neke nejasnoće. One ih nastoje razjasniti temeljitim pregledom svih medicinskih dostupnih podataka i ekstenzivnim konzultacijama s ekspertima na tom području. Smjernice iz ove serije priredili su eksperti za liječenje raka dojke, iz kanadskih nacionalnih i provincijskih zdravstvenih ustanova, te žene koje žive s rakom dojke. One odražavaju trenutno najbolje znanstvene spoznaje i konsenzus eksperata iz cijele Kanade.
Ako Vam je poznato što stručnjaci preporučuju za Vaše stanje, zašto to preporučuju, onda ćete znati što možete očekivati i bit će te u mogućnosti donijeti najbolje osobne odluke. Kao aktivni sudionik u Vašoj zdravstvenoj skrbi znat ćete što se dogada i moći ćete postavljati prava pitanja. Ako ne budete liječeni na način koji ste očekivali moći ćete saznati zašto je to tako. Ako se u bilo kojem trenutku budete osjećali nesigurno nemojte se bojati potražiti i drugo mišljenje.

2. Smjernica 1: Pretrage kod postojanja kvržice u dojci koja se ne može palpirati

U dojci sam osjetila kvržicu. Što treba poduzeti?

Kao prvo, budite svjesni daje kvržica u dojci čest nalaz i da se u najvećem broju slučajeva ne radi o raku. Svejedno, kod pojave svake nove kvržice mora se istražiti o čemu se radi.
Pretrage bi trebale započeti time što će liječnik uzeti vašu anamnezu, učiniti potpuni fizikalni pregled i uputiti vas na mamogram. Pregled ultrazvukom takoder može biti od koristi, posebice da bi se razlikovale ciste (bezopasne tekućinom ispunjene šupljine) i ostale abnormalnosti.
Ovi osnovni koraci mogu biti sve što je potrebno da bi se isključio rak dojke, posebno ako je Vaš liječnik iskusan u pregledu dojke.

Koja će me pitanja liječnik pitati?

Liječnik će vas pitati koliko je vremena prošlo od kada ste prvi puta primjetili kvržicu, te da li se kvržica promijenila (na primjer: da li je postala veća ili se promijenila na opip), te da li ste primjetili bilo kakve promjene kože.
Takoder će vas pitati o mogućim faktorima rizika, uslijed kojih može biti povećana mogućnost da tijekom života obolite od raka dojke. Rizik je veći:
– ako ste stariji. Rizik se povećava s dobi
– ako ste već imali rak dojke
– ako ste već imali neku abnormalnost dokazanu biopsijom
– ako ste u djetinjstvu liječeni zračenjem zbog Hodginove bolesti.
Vaša obiteljska anamneza takoder može povećavati rizik obolijevanja od raka dojke. Rizik je veći ako je od raka dojke oboljela vaša majka, sestra ili kći.
Isto tako, rizik je veći ako je više od jedne osobe iz vaše najbliže obitelji imalo rak dojke, te ako je rak dijagnosticiran prije menopauze ili prije 50 godina starosti.
Iako su navedeni faktori povezani s povećanim rizikom, nemojte se pretjerano zabrinjavati ako se neki odnose na Vas. Može Vas umiriti činjenica da većina žena s čestim faktorima rizika ne obolijevaju od raka dojke.

Za čime će liječnik tragati za vrijeme fizikalnog pregleda?

Za vrijeme pregleda liječnik će tražiti znakove je li kvržica maligna ili benigna. Liječnik će pregledati pazuh i područje iznad ključne kosti da utvrdi postoje li povećani limfni čvorovi (ponekad se nazivaju žlijezde); otečeni limfni čvorovi mogu biti jedan od prvih znakova širenje raka. Isto tako pregledat će kožu dojke i bradavice da bi provjerio postoji li osip, proširenje, uvlačenje ili bilo kakva druga abnormalnost koji može biti uzrokovana rakom.
Iscjedak iz dojke, ako nije sukrvav, obično nije povezan s rakom dojke, posebice ako se javlja u obje dojke. Liječnik će opipati kvržicu da bi utvrdio može li se pomicati unutar tkiva dojke, jesu li rubovi glatki ili grubi. Za glatke okrugle kvržice koje su lagano pomične manje je vjerojatno da su karcinomatozne. Kvržice koje se javljaju kod raka su obično, ali ne uvijek bezbolne.

Što je dijagnostički mamogram? Je li mi potreban?

Dijagnostički mamogram je rendgenska slika dojke; preporučuje se kad god postoji sumnja na rak. Budući da je u mladih žena tkivo dojke veće gustoće, mamografija je manje korisna u njih. Dijagnostička mamografija je mnogo detaljnija od uobičajene rutinske (screening) mamografije. Ona uključuje dodatnu kompresiju normalnog tkiva dojke da bi se dobila jasnija slika sumnjivog područja. Ako se na slici primijete malene mrlje vapna (mikrokalcifikati) bit će učinjene dodatne slike, budući da su takve mrlje ponekad povezane s rakom.
Ako postoji bilo kakva sumnja o onome što mamogram pokazuje, preporučuje se da dva liječnika s iskustvom očitavaju mamogram i interpretiraju rezultate. Za pouzdanu dijagnozu potreban je visoko kvalitetan mamogram, te je pretragu potrebno obaviti u centru koji kvalitetno izvodi pretrage. Čak kad je mamografija tehnički najbolje izvedena rak nije uvijek vidljiv, što znači da se postojanje raka ne može apsolutno isključiti normalnim nalazom.

Prošla sam sve navedene korake, ali moj liječnik još uvijek ne može isključiti rak. Što je slijedeći korak?

Potrebni su dodatni testovi. Liječnik može sumnjati da je kvržica u stvari bezopasna cista (šupljina ispunjena tekućinom) koja je česta. Da bi se potvrdilo postojanje ciste može se učiniti ultrazvučni pregled ili aspiracija s tankom iglom. Kod aspiracije s tankom iglom, pomoću vrlo tanke igle ulazi se u kvržicu. Ako je kvržica ispunjena s tekućinom ona se isisava kroz iglu. Ako se dobije sukrvava tekućina ona će biti poslana na daljnje pretrage; ako ne, možete biti sigurni da se radi samo o cisti te da nisu potrebne daljnje pretrage ili liječenje dijagnoze.

Što ako je kvržica tvrda i ne sadrži tekućinu?

Ako se aspiracijom s tankom iglom ne dobije nikakva tekućina još uvijek se može raditi o bezopasnoj čvrstoj vezivnoj tvorbi. Kroz iglu se može dobiti uzorak stanica iz kvržice za daljnje ispitivanje pod mikroskopom; ponekad to je dovoljno da bi se došlo do jasne dijagnoze.
Ako još uvijek nije postavljena sigurna dijagnoza bit će potrebne daljnje pretrage. Liječnik može upotrijebiti veću iglu da bi dobio uzorak tkiva iz kvržice koji se tada ispituje pod mikroskopom da se vidi sadrži li stanice raka; taj se zahvat naziva biopsija. Ako liječnik ne može locirati kvržicu opipom primjenjuje se mamografsko ili ultrazvučno navodenje igle da bi bili sigurni da se uzorak uzima iz pravog mjesta.
Ako se još uvijek sumnja na rak, izvodi se kirurška biopsija. To je operativni zahvat pri kojem se kvržica i dio okolnog tkiva odstranjuje iz dojke, a zatim pregledavaju pod mikroskopom. Da bi se bilo sigurno da je kvržica odstranjena u cijelosti odstranjuje se i dio normalnog tkiva.

Što je s ostalim dijagnostičkim tehnikama, kao što su termografija, prosijavanje i nuklearna magnetska rezonanca (NMR)?

Termografija, kojom se tumor otkriva na osnovu razlike u temperaturi, i svjetlosna pretraga, od koje se tkivo dojke prosijeva vrlo jakim izvorom svijetla, su nedovoljno pouzdani i ne preporučuju se za dijagnostiku. Vrijednost nuklearne magnetne rezonance u otkrivanju raka dojke je još u fazi ispitivanja, i za sada se ne preporučuje kao dio rutinskog dijagnostičkog procesa.

Imam implantat u dojci. Da li bih trebala izbjegavati neku od ovih pretraga?

Trebate obaviti iste pretrage kao i svatko drugi. Ipak, mogu biti potrebne posebne tehnike da bi se dobila dobra mamografija dojke s implantatom.

Da li će sve te pretrage učiniti moj liječnik?

Pouzdani nalazi ovise o vještini i iskustvu onih koji pretrage izvode i interpretiraju njihove nalaze. Nemaju svi liječnici potrebne vještine i iskustva; osim toga, sve pretrage nije moguće obaviti na svakom mjestu.
Ovisno o iznesenima faktorima vaš liječnik opće medicine će vas uputiti različitim specijalistima za neke potrebne pretrage.
Bez obzira tko izvodi pretrage cilj je što prije doći do pouzdane dijagnoze uz minimum pretraga. Dok se sve to odvija, imate pravo očekivati da o svemu budete potpuno informirani. Ne oklijevajte pitati bilo što vas zanima.

Jesu li potrebne daljnje pretrage ako se utvrdi da kvržica nije rak?

To ovisi o tipu kvržice. Kod nekih kvržica teško je interpretirati rezultate pretraga; u tom slučaju liječnik može nakon nekog vremena ponoviti pretrage da biste bili sigumi. Ako je dijagnoza jasna, nikakve daljnje pretrage nisu potrebne.

Što ako se pokaže da je kvržica rak?

U tom slučaju morat ćete donijeti više odluka. Vi i vaš liječnik morat ćete odiučiti koja je vrsta operacije najbolja za vas, te je li potrebno dodatno liječenje kao zračenje, kemoterapija ili hormonalno liječenje. Smjernice 3,4,6,7,8 pomoći će vam u tim odlukama.
Prije svega ne žurite da odmah nešto poduzmete. Ovo je teško vrijeme za vas i normalno je da se osjećate tjeskobno. Čekanje od tjedan ili dva neće imati značajnog efekta na ishod, a dat će Vam dovoljno vremena da prikupite informacije i ponovno iskreno i otvoreno razgovarate sa svojim liječnikom. Nemojte se ustručavati postavljati pitanja i tražiti dodatnu potporu koja vam je potrebna. Vaša obitelj i prijatelji mogu biti od posebne važnosti u to vrijeme.

3. Smjernica 2: Pretrage kod abnormalnosti otkrivene mamografijom

Imam “abnormalni” nalaz na rutinskom mamogramu. Da li to znači da imam rak?

Većina abnormalnih nalaza koje se nalaze na rutinskom mamogramu nisu rak. Ipak bit će potrebni dodatni testovi da se utvrdi sigurna dijagnoza.

Koje ću preglede morati učiniti?

Vaš če liječnik uzeti kliničku anamnezu i izvršiti fizikalni pregled i uputiti Vas na detaljnu radiološku pretragu dojki (dijagnostički mamogram).
Ultrazvučni pregled isto može biti koristan, posebice da bi se razlikovale ciste (bezopasne šupljine ispunjene tekućinom) i ostale abnormalnosti.

Što će fizikalni pregled uključivati?

Liječnik će temeljito pregledati dojke, pazuhe, te područje iznad ključnih kostiju tražeći znakove raka ili ostalih stanja koji mogu uzrokovati abnormalni nalaz na mamogramu.

Što ako se nađe kvržica prilikom fizikalnog pregleda?

Ako se u dojci može osjetiti kvržica pročitajte “Smjemicu 1” radi opisa dijagnostičkih testova koji se koriste, budući da kvržica može biti posljedica različitih stanja. (Ova smjernica opisuje pretrage koje se upotrebljavaju kada se kvržica vidi na mamogramu, ali se ne može palpirati).

Zašto je potrebno načiniti još jedan mamogram?

Bit će vam potrebna dijagnostička mamografija koja je mnogo temeljitija od rutinske (screening) mamografije koju već imate. Kod dijagnostičke mamografije primjenjuje se dodatna kompresija da bi se odmaknulo normalno tkivo i na taj način dobila jasnija slika područja oko koje se nalazi abnormalnost. Ako se primijete sićušne mrlje istaloženog vapna (mikrokalcifikacije) bit če učinjena povečanja budući da su te mrlje ponekad povezane s rakom. Ako postoji bilo kakva sumnja o onome što nam mamogram pokazuje, preporučuje se da dva liječnika s iskustvom očitavaju mamogram i interpretiraju rezultate. Za pouzdanu dijagnozu potreban je visoko kvalitetan mamogram, te je pretragu potrebno obaviti u centru koji kvalitetno izvodi pretrage. Čak kad je mamografija tehnički najbolje izvedena rak nije uvijek vidljiv na mamogramu, što znači da se postojanje raka ne može apsolutno isključiti normalnim nalazom.

Što su slijedeći koraci?

Idući koraci ovise o vjerojatnosti da je rak prisutan na osnovu mamograma koji su dosad učinjeni.
Ako se zaključi da je abnormalnost definitivno benigna (da se ne radi o raku) nisu potrebne nikakve daljnje pretrage. Naravno, trebate se nastaviti redovito kontrolirati.
Čak i kad se ne može sa sigurnošću reći da je abnormalnost benigna još je uvijek vrlo malo vjerojatno da se radi o raku. U tom slučaju preporučuju se redovite kontrolne mamografije i fizikalni pregledi da bi se brzo otkrile bilo kakve sumnjive promjene. Kontrolni pregledi izvode se nakon 6, 12 i 24 mjeseca, a zatim godišnje, još 2 do 3 godine, ako se ne primijeti nikakva abnormalnost. Ako se radi o raku do promjena će doći tijekom prve godine, a vrlo rijetko kasnije.
Kod ovih abnormalnosti postoji vrlo mala vjerojatnost da se radi o raku, aii ona ipak postoji. Ako sa sigurnošću žeiite znati o čemu se radi može se izvesti biopsija.
Ako se procjeni da je rizik raka srednje velik (vjerojatnost izmedu 2 i 10%), preporučuje se biopsija (bilo aspiracijska ili iglom) da bi se dobio mali uzorak tkiva za mikroskopski pregled. Aspiracijom s tankom iglom dobije se svega nekoliko stanica, a upotrebom veće igle može se u nekim slučajevima dobiti pouzdaniji rezultat. Budući da se kvržica vidi samo na mamografiji, a ne može se osjetiti, liječnik će primijeniti mamogram ili ultrazvuk da bi je locirao za vrijeme biopsije. Ako se procijeni da je rizik raka visok (vjerojatnost veća od 10%) neki centri preporučuju biopsiju iglom da bi se dobio uzorak tkiva za analizu, dok drugi preporučuju kirurško odstranjenje cijele kvržice i okolnog tkiva radi ispitivanja. To se naziva kirurška biopsija. Neposredno prije operacije nužna je mamografija da bi se postavile tanke žičice u dojku. One su potrebne da bi se kirurgu označilo abnormalno područje budući da se ne može palpirati. Nakon odstranjenja učini se RTG snimka da bi se provjerilo radi li se o istoj abnormalnosti koja je videna na mamogramu. Vrlo često, ako je abnormalno tkivo odstranjeno za vrijeme biopsije, nisu potrebni daljnji zahvati.

Do sada sam bila kod nekoliko različitih specijalista na pretragama i pregledima? S kime mogu razgovarati o tome što se dogada?

Obično će vaš liječnik opće medicine koordinirati specijalističke pretrage i razgovarati s vama o značenju rezultata. Ako ste upućeni kod specijaliste onda ćete s njim razgovarati o nalazima. Do pouzdane dijagnoze treba doći što je brže moguće upotrebljavajući minimum pretraga, a moraju biti poznati razlozi za svaku pretragu kao i značenje nalaza. Ako vam nešto nije jasno, pitajte svog liječnika.

Što ako se nađe rak?

To ovisi o pronađenoj vrsti raka. Jedna od mogućnosti je duktalni karcinom in situ (DCIS); to je rak koji se javlja u mliječnim kanalićima. Kod njega je manje vjerojatno da se proširio i ima bolju prognozu nego invazivni oblici raka. Više informacija o duktalnom karcinomu i njegovom liječenju naći ćete u “Smjernici 5”.
Ako nalazi pokazuju da se radi o invazivnom raku (raku koji je napao okolno masno tkivo dojke) morat će se donijeti više odluka. Potrebno je da s vašim liječnikom odlučite o za vas najprikladnijoj operaciji, te da li su potrebni ostali oblici liječenja kao zračenje, kemoterapija ili hormonalna terapija. U “Smjernicama 6, 7, i 8” naći ćete informacije koje će Vam pomoći kod donošenja odluke.
Prije svega ne žurite da odmah nešto poduzmete. Ovo je za vas teško vrijeme i normalno je da se osjećate tjeskobno. Čekanje od tjedan ili dva neće imati značajnog efekta na ishod, a dat će vam dovoljno vremena da prikupite informacije i ponovno, iskreno i otvoreno, razgovarate sa svojim liječnikom. Nemojte se ustručavati postavljati pitanja i tražiti dodatnu potporu ako ju trebate. Vaša obitelj i prijatelji mogu biti od posebne važnosti u to vrijeme.

4. Smjernica 3: Mastektomija ili lumpektomija? Odabir najprikladnije operacije za žene s ranim invazivnim rakom dojke

Što je mastektomija?

Mastektomija je odstranjenje cijele dojke. Do sredine 1980-ih godina to je bio uobičajeni način za liječenje ranog raka dojke.

Što je lumpektomija?

Kod lumpektomije odstranjuje se samo tumor zajedno sa školjkom okolnog zdravog tkiva da bi se bilo sigurno da je tumor odstranjen u cijelosti. Budući da u većini slučajeva dojka ostaje sačuvana, lumpektomija se obično naziva i kirurgija s očuvanjem dojke. Isto tako naziva se i parcijalna mastektomija ili segmentalna resekcija. –

Imam li izbor između mastektomije i lumpektomije?

Da, u većini slučajeva. Postoje jasni dokazi da je lumpektomija, kada nakon nje slijedi zračenje, jednako efektivna kao mastektomija, što znači da se sa obje metode jednako djelotvorno odstranjuje tumor i sprečava njegova ponovna pojava. Budući da su obje metode jednako djelotvorne, u ranim stadijima raka, obično su odlučujući faktori u odabiru osobne sklonosti i okolnosti. U većine žena danas se preporučuje lumpektomija.

Koje su prednosti lumpektomije?

Kod mastektomije odstranjuje se većina tkiva dojke, dok kod lumpektomije većina tkiva ostaje sačuvana. Nakon mastektomije dojka se može rekonstruirati plastičnom operacijom, ali možete izgubiti prirodni osjećaj i oblik dojke.

Ima li lumpektomija nedostatke?

Da. Nakon kirurškog zahvata morate se podvrći svakodnevnom zračenju (radioterapiji) tijekom nekoliko tjedana da bi se smanjio rizik ponovne pojave raka u istoj dojci. Ovisno o prebivalištu može vam biti nespretno ili teško dolaziti na svakodnevno zračenje. Isto tako zračenje može uzrokovati oticanje i bolove u dojci.
Još se jedan problem može javiti ako rak nije u potpunosti odstranjen lumpektomijom: ako se kasnijim mikroskopskim pregledom na rubovima odstranjenog tkiva nađu stanice raka bit će potrebna još jedna operacija. Može se ponovno učiniti lumpektomija (uz odstranjenje veće količine tkiva ovog puta) ili mastektomija. U slučaju da se nađe samo nekoliko stanica raka na rubovima može biti dovoljno samo zračenje da se te stanice unište (Smjernica 6).

Ako bude učinjena lumpektomija i nakon nje provedeno zračenje može li se rak ponovo vratiti?

Da, može. Ali vjerojatnost je malena i nije veća nego nakon mastektomije. U približno 10% žena doći će do ponovne pojave raka u istoj dojci ili na istoj strani prsnog koša tijekom 10 do 15 godina nakon kirurškog zahvata, bez obzira kakva je operacija učinjena. U nekim slučajevima kemoterapija ili hormonalno liječenje mogu ovaj postotak još više smanjiti. Za više informacija o dodatnom liječenju pogledajte “Smjernice 7 i 8”. Ako dode do ponovne pojave raka u liječenoj dojci bit će potrebno dodatna operacija, bilo lumpektomija, bilo mastektomija.

Ako je lumpektomija sigurna i omogućuje očuvanje dojke, koje su prednosti mastektomije?

U nekih žena daje se prednost mastektomiji. Zato postoji nekoliko razloga:
– neke vrste raka su sklonije ponovnom pojavljivanju u istoj dojci čak i nakon zračenja. U tom slučaju daje se prednost mastektomiji.
– ako nije moguće izvršiti zračenje nakon lumpektomije veća je vjerojatnost da će doći do ponovne pojave raka u istoj dojci. Zračenje se ne savjetuje u trudnoći kod prethodnog radijacijskog liječenja dojke te kod nekih bolesti koje onemogućuju ležanje na ledima ili ispružanje ruke, kao što su sklerodermija i sistemski lupus.
– kod tumora koji zahvaća veći dio dojke. U toj situaciji odstranjenje tumora znači gubitak većine tkiva dojke, te bi kozmetički rezultat bio loš. Stoga je tada mastektomija s rekonstrukcijom bolja varijanta.

Je li moguće načiniti lumpektomiju ako se kasnije ne mogu liječiti zračenjem?

Lumpektomija je još uvijek moguča, no u tom slučaju postoji visoki rizik (približno 40% unutar 8 godina) ponovne pojave raka u istoj dojci. Ako dode do ponovne pojave tumora bit će potreban ponovni kirurški zahvat i možda liječenje kemoterapijom. No šanse za produženje života su iste kao da je prvo učinjena mastektomija.

Što ako tumor zahvaća bradavicu ili je odmah do nje?

Može se učiniti mastektomija, ali operacija zahtjeva veliko iskustvo i vještinu. Može biti potrebno odstraniti dio ili cijelu bradavicu i okolno tkivo. Može doći do gubitka dijela osjeta, ali plastičnom kirurgijom mogu se postići gotovo normalni oblik i izgled dojke.

Liječnik kaže da je takoder potrebno odstraniti limfne čvorove u pazuhu.

To se obično preporučuje. Detaljnije informacije možete naći u “Smjernici 4”.

Što su najvažniji činioci koje treba razmotriti prilikom donošenja odluke?

Nema dokaza da postoje razlike u kvaliteti života nakon lumpektomije ili mastektomije. To znači da su kod donošenja odluke važni faktori vaši osobni razlozi, stil života i vaši prioriteti. Npr. ako živite daleko od centra gdje se provodi zračenje, odlasci na terapiju mogu vam biti nezgodni i zahtijevati mnogo vremena. U takvim okolnostima mastektomija može imati prednost nad lumpektomijom. Pažljivo razmotrite sve informacije. Prije svega ne žurite s donošenjem odluke. Polagano razmislite. Odgađanje od jedan ili dva tjedna nema značajnog efekta na bolest. Prilikom donošenja odluke imajte na umu da je važno da zadržite dugoročno zdravu i pozitivnu sliku o sebi. Najbolje poznajete vlastite osjećaje o vašem tijelu i o efektima koje će operacija imati; utvrđeno je da su žene koje su aktivno sudjelovale u donošenju odluka manje depresivne nakon operacije.

5. Smjernica 4: Odstranjivanje limfnih čvorova za vrijeme operacije raka dojke

Što su limfni čvorovi?

Limfni čvorovi (ponekad se nazivaju žlijezde) su dio sistema koji vodi tekućinu, koja se naziva limfa, kroz tijelo, isto kao što arterije i vene vode krv. Limfni čvorovi koji su povezani s dojkom, nalaze se u pazuhu i iznad ključne kosti. Kada se rak širi obično se stanice raka nakupljaju u obližnjim limfnim čvorovima. Limfni čvorovi se često odstranjuju za vrijeme operacije raka dojke. Budući da je medicinski naziv za pazuh aksila ova se operacija naziva disekcija aksile.

Zašto se odstranjuju limfni čvorovi?

Odstranjenje limfnih čvorova i njihovim pregledom pod mikroskopom mogu se dobiti važne informacije o tome koliko se rak proširio. Preporučena terapija nakon operacije razlikuje se ovisno o tome da li su limfni čvorovi pozitivni (sadrže stanice raka) ili negativni (ne sadrže stanice raka). Odstranjenjem limfnih čvorova smanjuje se rizik da će rak ponovno pojaviti u području pazuha.

Kako liječnik zna da se rak proširio na limfne čvorove?

Prije operacije liječnik će pregledati pazuh i područje iznad ključne kosti tragajući za bilo kakvom oteklinom. Budući da se limfni čvorovi na koje se rak proširio obično ne mogu osjetiti opipom, potrebno je kirurško odstranjenje i pregled pod mikroskopom da bi se provjerilo sadrže li stanice rak ili ne.

Je li uvijek nužno odstraniti limfne čvorove?

Odstranjenje limfnih čvorova preporučuje se kao standardna procedura u žena s većinom oblika ranog raka dojke. Neke vrste raka, kao duktalni karcinom in situ (DCIS) imaju mali rizik širenja u limfne čvorove. Također u nekim slučajevima preporučeno je liječenje jednako bez obzira je su li stanice raka nađene u limfnim čvorovima ili ne. U tim slučajevima može biti prihvatljivo da se limfni čvorovi ne odstranjuju.

Koliko se limfnih čvorova odstranjuje?

Limfni čvorovi u području pazuha nalaze se u tri sloja ili razine. Kada se rak dojke širi obično prvo zahvaća prvu razinu, a zatim drugu i treću. Preporučuje se da kirurg odstrani sve limfne čvorove na prvoj i drugoj razini. Opčenito to znači da će se odstraniti približno 10 limfnih čvorova, dovoljno da bi se utvrdilo je li rak zahvatio limfne čvorove ili ne. Odstranjivanje 10 ili više limfnih čvorova takoder smanjuje ponovnu vjerojatnost pojave raka u njima. No, komplikacije su učestalije i teže ako se odstrani više limfnih čvorova. Zbog toga se obično ne preporučuje odstranjivanje limfnih čvorova treće razine.

Kakve komplikacije mogu nastupiti nakon odstranjenje limfnih čvorova?

Odstranjivanjem limfnih čvorova obično se blaže ozlijede obližnji živci, što dovodi do najčešće komplikacije – osjećaja utrnulosti u ruci. U nekim slučajevima (manje od 6%) javlja se i jača bol u ruci.
Druga česta komplikacija je limfni edem. To je nakupljanje limfe u ruci što dovodi do oticanja i ukrućenosti ruke i ramena, te ponekad do infekcije i boli. Vjerojatnost nastanka limfnog edema povećava se s brojem odstranjenih limfnih čvorova. Nakon tipične operacije u 2-7% bolesnica dolazi do značajnog edema. Blagi limfni edem se javlja češće, u približno 20% bolesnica.
Liječenje zračenjem takoder povećava rizik otekline ruke. Zbog toga ga treba izbjegavati osim u slučajevima kada je povećan rizik ponovne pojave raka.

Što da činim ako dođe do neprestane boli nakon operacije?

Ne trebate živjeti s boli. “Smjernica 10” detaljno obrađuje kroničnu bol i opisuje preporučune metode za njezino smanjivanje

6. Smjernica 5: Duktalni karcinom in situ (DCIS)

Što je DCIS?

DCIS označava “duktalni karcinom in situ”. Kod DCIS rak je ograničen na mliječne vodove u dojci. Takoder se naziva neinvazivni rak. Žene u kojih se pojavio DCIS imaju mnogo bolju prognozu nego one s invazivnim rakom. No, neliječeni DCIS s vremenom postaje invazivan, šireći se kroz zid mliječnih kanalića u okolno tkivo, a može se proširiti i u ostale dijelove tijela. Kada dođe to toga rak više nije DCIS i mora se liječiti kao invazivni rak. Liječenje opisano u ovoj smjernici odnosi se samo na žene s DCIS.
Obično u žena koje imaju DCIS nema upozoravajućih znakova poput kvržica u dojci. Najčešće se DCIS primijeti na rutinskom mamogramu prije pojave bilo kakvih simptoma.

Koliko se često javlja DCIS?

S učestalijom primjenom rutinskih mamografija DCIS se dijagnosticira sve češće. On čini izmedu 20 i 25% svih vrsta raka dojke u žena koje se podvrgavaju rutinskim pregledima dojke.

Kako sigurno mogu znati da imam DCIS?

Prvo, bit će učinjene pretrage opisane u “Smjernici 2” radi otkrivanja bilo kakve abnormalnosti nađene na mamografiji. Ako se kod biopsije iglom nađe DCIS, ili postoji sumnja na njega, mora se učiniti kirurška biopsija da bi se utvrdilo da li se rak proširio u okolno tkivo. To je od presudne važnosti, budući da ovakvo širenje izvan mliječnih kanalića znači da rak više nije jednostavni DCIS nego da je postao invazivan. U tom slučaju preporučljivo liječenje bit će drugačije. Kirurškom biopsijom abnormalnost se odstranjuje u jednom komadu, a zatim se snimi rendgenskim zrakama. Uzroci tkiva se zatim ispituju pod mikroskopom.
Ako se rendgenskom pretragom nade da rak nije u cijelosti odstranjen učinit će se drugi mamogram nakon što je došlo do zacjeljivanja dojke. Može biti potrebna druga operacija ako je preostao dio tkiva raka.

Kirurška biopsija pokazuje da se radi o DCIS. Koji je najbolji način liječenja?

Konačnu odluku ne treba donijeti prije nego što su učinjene sve pretrage i prije nego što ste potpuno informirani o nalazima. DCIS nije rak koji brzo raste, stoga je potpuno sigurno odložiti konačnu odluku za nekoliko tjedana. Za to vrijeme možete se konzultirati s vašim liječnikom, obitelji, prijateljima ili ostalim ženama koje su imale rak dojke.
Prvo je potrebno razmotriti da li je kirurškom biopsijom odstranjen rak u cijelosti. Ako nije, većina žena se odlučuje za kirurško odstranjenje oboljelog tkiva. Ostali važni faktori uključuju pronadeni tip DCIS, te koliko je tkiva dojke zahvaćeno rakom.
Donekle postoji mogućnost izbora vrste kirurškog zahvata. U prošlosti je dijagnoza DCIS uvijek značila mastektomiju (odstranjenje cijele dojke), a to i danas može biti najbolja opcija u nekih žena. Druga mogućnost je lumpektomija (kirurško odstranjivanje samo oboljelog tkiva dojke) nakon koje slijedi liječenje zračenjem. Općenito, danas se za liječenje raka dojke, preporučuje lumpektomija nakon koje slijedi zračenje, pa tako i za liječenje DCIS.
Bez obzira da li se odlučite za mastektomiju ili lumpektomiju sa zračenjem stopa preživljenja je visoka: izmedu 95 i 100% nakon deset godina od operacije.

Ako preživljenje nije u pitanju, koje ostale faktore treba razmotriti prilikom odabira izmedu mastektomije i lumpektomije?

Potrebno je razmotriti dolje navedene faktore: (većina od njih se detaljnije razmatra u “Smjernici 3”)

– Da li se kirurškom biopsijom uspjelo odstraniti sve tkivo zahvaćeno rakom?

***

lumpektomija zahtjeva svakodnevno zračenje tijekom nekoliko tjedana nakon operacije.

– Vjerojatnost ponovne pojave raka u istoj dojci.
Postoji nešto veća vjerojatnost ponovne pojave raka kod liječenja lumpektomijom i kasnijim zračenjem u odnosu na mastektomiju, ali podaci o tome nisu potpuno jasni. Ako nema stanice raka na rubovima odstranjenog tkiva procjenjuje se daje vjerojatnost ponovne pojave raka tijekom prvih pet godina nakon liječenja izmedu 3 i 7% u žena sa DTIS koje su liječene lumpektomijom i zračenjem. Mastektomija može biti bolji izbor kod velikih tumora, ili ako karakteristike raka govore u prilog povećanoj vjerojatnosti njegove ponovne pojave.

– Količina tkiva kojeg treba odstraniti.
Ako postoji više tumora ili jedan veliki tumor, lumpektomija može zahtijevati odstranjenje većine tkiva dojke, ostavljajući dojku unakaženom. U tim se situacijama obično preferira mastektomija nakon koje slijedi plastična rekonstrukcija dojke.

– Moguće komplikacije kod pojedinog zahvata.
Svaki zahvat nosi mogućnost neželjenih nuspojava. Dugotrajna bol, oticanje i usporeno cijeljenje rane javljaju se i kod lumpektomije i mastektomije, ali je ipak nešto češće kod mastektomije. Zračenje nakon lumpektomije također izaziva neželjene nuspojave uključujući umor, bol, osjetljivost i ožiljne promjene dojke. Detaljnije o radijacijskom liječenju možete saznati u “Smjernici 6”.

– Mogućnost da se liječite zračenjem.
Zračenje se preporučuje nakon lumpektomije budući da smanjuje rizik ponovne pojave raka u istoj dojci. Ako se ne možete podvrći zračenju iz bilo kojeg razloga, ili bi vam to predstavljalo problem zbog vašeg posla ili udaljenosti od centra u kojem se provodi zračenje, mastektomija može biti bolja mogućnost. U malom broju slučajeva, kod malih tumora kod kojih nije vjerojatna ponovna pojava, te ako je sigurno da je tumor u potpunosti odstranjen, može se razmotriti lumpektomija bez zračenja. Takvu odluku ne biste trebali donijeti bez da se iscrpno posavjetujete sa svojim liječnikom.

– Osobna zabrinutost o izgledu i osjećaju zdravlja nakon operacije.
Lumpektomijom se sačuva više tkiva dojke nego mastektomijom, što obično ima za rezultat prirodniji izgled i osjećaj, no izgled uveliko ovisi o tome koliko je tkiva odstranjeno. Manji rizik ponovne pojave raka nakon mastektomije može biti važniji nego izgled. Vaši osjećaji o tome su važan faktor u donošenju ispravne odluke o načinu liječenja.
Tjeskoba i depresija se mogu javiti bez obzira za koji se način liječenja odlučite. Ispitivanja su pokazala da se ti problemi rjeđe javljaju u žena koje su potpuno upoznate sa svojom dijagnozom i načinom liječenja. Podrška obitelji i prijatelja, savjetovanje i uključivanje u grupu žena koje su liječene od raka dojke takoder su se pokazali od velike koristi.

Ako se učini mastektomija zbog DCIS, mogu li se sačuvati koža i bradavica zbog kasnijeg rekonstruktivnog zahvata?

Ovaj se zahvat (“supkutana mastektomija”) izvodio u prošlosti u bolesnica s DCIS zbog dobrog kozmetičkog rezultata. Budući da se na taj način ne odstranjuje 10 do 15% tkiva dojke, samo se djelomice uklanja rizik ponovne pojave raka, te on nije toliko siguran kao mastektomija. Ako se odlučite za mastektomiju, radi minimalizirarnja rizika ponovne pojave raka ne preporuča se supkutana mastektomija.

***

Da li je potrebno takoder odstraniti limfne čvorove u pazuhu?

Limfni čvorovi (ponekad se nazivaju “žlijezde”) se često odstranjuju kod invazivnog raka dojke, ali ne kod DCIS. To je zbog toga što je širenje DCIS u limfne čvorove iznimno rijetko i korist odstranjivanja je manja od mogućih komplikacija operacije.

7. Smjernica 6: Zračenje nakon lumpektomije

Što je lumpektomija?

Do prije nekoliko godina žene s rakom dojke liječile su se gotovo isključivo s mastektomijom (odstranjivanje cijele dojke). Lumpektomija (kirurgija s očuvanjem tkiva dojke ili parcijalna mastektomija) je manje radikalna operacija kojom se odstranjuje samo oboljeli dio dojke i ostavlja zdravo tkivo. Ispitivanja nisu pokazala razliku u preživljavanju izmedu žena liječenih lumpektomijom i zračenjem, te onih liječenih mastektomijom. U 80% žena oboljelih od raka dojke može se učiniti lumpektomija.

Što je liječenje zračenjem (radijacijska terapija)?

Zračenje (radioterapija) je upotreba visoko energetskih x-zraka da bi se ubile stanice raka.

Da li mi je potrebno zračenje ako je učinjena lumpektomija?

Da, zračenje se gotovo uvijek preporučuje nakon lumpektomije. Rak se može ponovno pojaviti u istoj dojci nakon kirurškog zahvata i dokazano je da se zračenjem značajno smanjuje taj rizik. Iako nema garancija da neće doći do ponovne pojave raka, korisnost zračenja je toliko velika da bi ste ga svakako trebali razmotriti kao obavezni dio liječenja.

Moj liječnik kaže da imam mali rizik ponovne pojave tumora jer sam starija od 50 godina. Da li je svejedno potrebno zračenje?

Točno je da je rizik ponovne pojave raka relativno mali. Ipak, u približno 20% žena starijih od 50 godina s malim tumorom doći će do ponovne pojave raka unutar 8 godina ako se liječe samo lumpektomijom bez zračenja. Zračenjem se taj rizik smanjuje na približno 2% što daje dodatnu sigurnost.

Da li zračenje ima neugodne nuspojave?

Zračenje ima nuspojave koje se javljaju za vrijeme liječenja kao i nakon njega. Tijekom prvih nekoliko tjedana nakon početka liječenja zračenjem primijetiti ćete crvenilo ili oticanje u području dojke te slabost ili umor. Ovi problemi obično nestaju unutar 3 do 6 mjeseci.
Tijekom prvih pet godina nakon liječenja zračenjem može se javiti nelagoda, bol, oticanje, promjene boje ili ostale kožne promjene u području dojke. Ipak, više od 90% žena je zadovoljno sa izgledom dojke nakon lumpektomije i zračenja. Dio tkiva dojke može se skvrčiti ili otvrdnuti zbog smrti masnih stanica, posebno u područjima koja su primila veliku dozu zračenju. To otvrdnuće ne znači da je došlo do ponovne pojave raka. Teške dugoročne nuspojave su rijetkost uz suvremene tehnike primjene zračenja, čak i u starijim studijama, kada su se primjenjivale drugačije tehnike i veće doze zračenja nego one što se preporučuju danas, ovi problemi javljali su se u manje od 2% liječenih bolesnica.

Je li točno da zračenje može izazvati rak?

Opasnost od zračenja ovisi o tipu, dozi i načinu primjene zračenja. Nema uvjerljivih dokaza da zračenje koje se primjenjuje nakon lumpektomije može uzrokovati rak bilo u dojci ili bilo gdje drugdje u tijelu.

Odstranjeno mi je tkivo iz jednog malog područja, ali moj liječnik želi zračiti cijelu dojku.

Postoje čvrsti dokazi da je zračenje cijele dojke učinkovitije od parcijalnog zračenja u sprečavanju ponovne pojave raka.

Što je dodatna doza (booster)?

Ponekad se, kao dio liječenja zračenjem, primjenjuje dodatna doza na malo područje iz kojeg je odstranjen rak. To se češće čini ako tkivo raka nije odstranjeno u cijelosti prilikom lumpektomije. U takvim slučajevima najbolje rješenje za odstranjivanje preostalog tkiva raka je dodatna operacija. Ako ona iz bilo kojeg razloga nije moguća, ili ako ne želite dodatnu operaciju, tada je najbolje primijeniti dodatnu dozu zračenja. Medutim, nema jasnih dokaza da se dodatnom dozom zračenja postiže dodatna korist; trenutno se o tome provode istraživanja.

Koje je najbolji način primjene zračenje? Postoji li optimalna doza zračenja?

Liječenje zračenjem ne izvodi se odjednom. Ono je podijeljeno u frakcije – male doze koje se primjenjuju pet dana u tjednu tijekom 3 do 6 tjedana. Za sada nije završeno niti jedno istraživanje koje bi točno pokazalo koji je raspored zračenja ili doza najbolji. Dokazi iz postojećih studija sugeriraju da nekoliko različitih shema zračenja imaju jednake rezultate (to je opisano u smjernicama za liječnike). Budući da su sve te sheme prihvatljive, moguće je odabrati program liječenja koji najviše odgovara vašem osobnom rasporedu. Unatoč tome, važno je da doza ostane u standardnim granicama. Neobično visoke doze mogu izazvati mnogo teže nuspojave, a bez dodatne koristi.

Da li je zračenje potrebno započeti neposredno nakon operacije? Ako se čeka, koliko je to sigurno?

Ako nećete biti liječeni kemoterapijom, zračenje bi trebalo započeti čim operativna rana zacijeli, obično unutar 8 tjedana nakon operacije. Vjeruje se da ne bi trebalo započeti liječenje zračenjem više od 12 tjedana nakon operacije, iako ne postoje čvrsti dokazi tome u prilog.
Ako se liječite kemoterapijom većina onkoloških centara preporučuje da se sa zračenjem pričeka dok se ne završi kemoterapija. Ponekad se obje vrste liječenja primjenjuju istodobno, no nema dokaza da se na taj način poboljšava ishod, a može se povećati rizik neželjenih nuspojava, posebno ako je neki od antraciklinskih lijekova (kao adriamicin) dio kemoterapije.

Postoje li slučajevi kada se ne preporučuje zračenje nakon operacije?

Da. Trudnice i osobe kod kojih je prethodno visokim dozama radijacije zračen prsni koš (uključujuči zračenje kod Hodgkinove bolesti) ne bi smjele biti liječene zračenjem. Zračenje može predstavljati povećani rizik za neke osobe s teškom srčanom i plućnom bolesti. Također, osobe sa sklerodermijom i sistemskim lupusom eritematoidesom mogu imati povećani rizik javljanja teških nuspojava. Kod određenih stanja (npr. artritis) osoba može biti onemogućena da ravno leži ili da ispruži ruku na istoj strani gdje je dojka koja se zrači. U takvim slučajevima može biti teško ili nemoguće primijeniti zračenje.

8. Smjernica 7: Primjena lijekova kod raka dojke s negativnim limfnim čvorovima

Što je rak dojke s negativnim limfnim čvorovima?

Rak dojke s negativnim limfnim čvorovima znači da stanice raka nisu nadene u limfnim čvorovima (oni se ponekad nazivaju žlijezde) u području pazuha. Ako su limfni čvorovi negativni manji je rizik ponovne pojave i njegova širenja nego ako su oni pozitivni.

Bit će obavljena operacija i zračenje zbog raka dojke. Da li mi je potrebno i liječenje lijekovima?

Iako je rizik ponovne pojave raka manji u slučaju da su limfni čvorovi negativni, on ipak postoji. Čak i kad se čini sigurno da je tumor odstranjen u cijelosti događa se da se rak pojavi na drugom mjestu u tijelu (metastazira) u više od 30% žena koje su imale negativne limfne čvorove.
Ipak, radi se o statističkom prosjeku. Neke vrste raka sklonije su ponovnom pojavljivanju nego druge i to utječe na izbor liječenja. Rizik ponovne pojave raka klasificira se kao visoki, srednji ili mali, na osnovu slijedećih faktora:
– veličina tumora. Što je tumor veći, veći je i rizik. Veličina tumora manja od 1 cm u promjeru ima vrlo mali rizik ponovne pojave nakon operacije i zračenja.
– tip stanica koje tumor sadrži. Neke stanične karakteristike se češće javljaju u agresivnih tumora, kod kojih je vjerojatnije da će se ponovno pojaviti i proširiti. Patolog će ocijeniti građu odstranjenog tumora ocjenama od 1 do 3 na osnovu staničnih karakteristika. Za rak od stupnja I manja je vjerojatnost da će ponovno javiti nego onaj od stupnja III.
– invazija obližnjih krvnih i limfnih žila. Ako se mikroskopskim pregledom nađe invazija krvnih i limfnih žila vjerojatnije je da će rak ponovno javiti. – da li je rak dijagnosticiran kao “ER (estrogenski receptor) -pozitivan” ili “ER-negativan”. Žene čiji rak ima estrogenske receptore imaju nešto manji rizik ponovne pojave raka. Takoder, takav rak drugačije reagira na liječenje nego ER–negativan.

Svi ovi faktori moraju se uzeti u obzir kada se procjenjuje ukupni rizik ponovne pojave raka. Na osnovu toga se određuje da li je potrebno dodatno liječenje i koja je vrsta liječenja najbolja.

Kakav je rizik da će se rak ponovno pojaviti ako budem liječena samo operacijom i zračenjem, bez dodatnog liječenja?

Ako je rak klasificiran kao nisko rizični, tada je vjerojatnost ponovne pojave bolesti manje od 10% tijekom 10-godišnjeg razdoblja. Ako je rak klasificiran kao srednje rizični vjerojatnost ponovne pojave je izmedu 1O i 20%. Dodatno liječenje još smanjuje taj rizik. Žene s visokim rizičnim rakom imaju više od 20% vjerojatnosti da će ponovno doći do raka i njegovog širenja. I kod ove grupe dodatno liječenje smanjuje rizik.

Moj rak je klasificiran kao nisko rizični. Da li mi je potrebno dodatno liječenje?

Ne. U Vašem slučaju dodatno liječenje se ne preporučuje budući da bi od njega imala korist samo jedna ili 2 od daljnjih 100 liječenih žena.

Moj rak je klasificiran kao visoko rizični. Kakvo se dodatno liječenje preporučuje?

Kemoterapija se preporučuje za većinu žena s visoko rizičnim rakom osim onih koji pripadaju u sljedeće dvije grupe:
– žene kod kojih je već došlo do menopauze čiji je rak ER pozitivan
– većina žena starijih od 70 godina, osim ako su izvanredno dobrog zdravlja. Obično starije žene teško mogu podnijeti nuspojave kemoterapije.
Za žene iz prethodne dvije skupine, preporučuje se hormonalno liječenje lijekom koji se naziva tamoksifen. Detaljnije se o navedenim vrstama liječenja raspravlja kasnije.

Što se preporučuje kod žena s rakom dojke srednjeg riziku?

U slučaju ER-pozitivnog raka preporučuje se hormonsko liječenje tamoksifenom i o tome će biti riječi kasnije. (ER negativni rak se obično klasiticira kao visoko rizični).

Kemoterapija

Što je kemoterapija?

Kemoterapija je liječenje kojim se ubijaju stanice raka.

Liječnik mi je preporučio kemoterapiju. Što su argumenti za i protiv?

Lijekovi protiv raka takoder djeluju na zdrave stanice. To znači da imaju neželjene nuspojave od kojih su mnoge teške. Zbog toga se kemoterapija preporučuje samo onda kada postoje dobri izgledi da ćete imati koristi od nje, te kada ste dovoljno zdravi da je možete podnijeti.
Za žene prije menopauze, za žene s ER negativnim rakom kemoterapija je trenutno najefikasniji način sprečavanja ponovne pojave raka. Budući da može produžiti život nije je pametno odbiti bez dobrog razloga. Kao što je navedeno kasnije, donekle postoji mogućnost izbora između kombinacija lijekova u pogledu trajanja terapije i nuspojava.

Kako se primjenjuje kemoterapija?

Postoje dvije kombinacije lijekova koje se preporučuju za liječenje žena oboljelih od raka dojke s negativnim limfnim čvorovima: CMF i AC. Obje kombinacije pokazale su se djelotvorne. Kombinacija koju izaberete primjenjuje se u ciklusima kao što je prikazano kasnije.
– CMF(ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil). Kod ove kombinacije uzimat će te ciklofosfamid na usta svaki dan tijekom dva tjedna. Prvog dana svakog tjedna dobijat ćete intravenskom injekcijom metotreksat i 5-fluorouracil. Nakon toga slijedi pauza od dva tjedna kada se ne uzimaju lijekovi s tim se zaključuje jedan ciklus. Primjenjuje se šest ciklusa, a ukupno trajanje liječenja je šest mjeseci.
– AC (adriamicin [doksorubicin] i ciklofosfamid). Kod ove kombinacije nečete morati uzimati lijekove svaki dan. Oba lijeka primit ćete intravenski u jednom danu, a zatim slijedi pauza od 21 dan kada se ne primjenjuju lijekovi. Dvadeset i drugog dana počinje slijedeći ciklus. Ukupno se primjenjuju četiri ciklusa, a liječenje traje nešto malo više od dva mjeseca.

Koje su najčešće nuspojave kemoterapije?

Nuspojave mogu uključivati sljedeće:
– mučninu i povraćanje, ako budete lijećeni CMF kombinacijom, mučnina i povraćanje biti će blagi i umjereni, a trajat će cijelo vrijeme liječenja. Na obje nuspojave može se efikasno djelovati drugim lijekovima. Ako se odlučite za AC kombinaciju mučnina i povraćanje bit će teži ali i mnogo kraći.
– čest je umor
– porast tjelesne težine nastupa u približno 15% bolesnica
– privremeni gubitak kose, kod primjene AC kombinacije dolazi do potpunog gubitka kose. Kod CMF kombinacije u 30% bolesnica ne dolazi do gubitka kose, a u samo 40% radi se o teškom gubitku.
– blagi nadražaj očiju, sluznice usne šupljine i grla, te upala mokraćnog mjehura.
– privremeni prestanak menstruacije za vrijeme liječenja. U starijih žena prestanak može biti trajan.
– privremena supresija imunološkog sistema organizma, što povećava rizik infekcije. U malom broju pojedinaca (2%) može doći do vrućice što zahtjeva bolničko lijčenje.
Teške nuspojave su rijetkost, javljaju se u manje od 1% žena koje se liječe uobičajenim dozama kemoterapija. Ipak, one se događaju, a kemoterapija može biti fatalna, iako rijetko. Isto tako postoji i vrlo mali rizik razvoja leukemije u kasnijem razdoblju (jedna od svakih 1000 do 10 000 bolesnica).

Kada bi trebalo započeti kemoterapiju?

Kemoterapiju treba započeti što je prije moguće nakon operacije, obično unutar četiri do šest tjedana.

Ako primam kemoterapiju, da li mi je potrebno ikakvo drugo liječenje?

Ako je u Vas učinjena lumpektomija takoder se preporučuje zračenje. Ako se liječite kemoterapijom zračenje se obično odgađa dok se ne završi kemoterapija. Za više informacija o zračenju pogiedajte “Smjernicu 6”.

Hormonalno liječenje

Liječnik mi je preporučio hormonalno liječenje. Što to znači?

Jajnici stvaraju hormone, kao što su estrogeni, koji potpomažu rast raka dojke, posebno onih vrsta koje su ER pozitivne. Hormonsko liječenje tamoksifenom ometa ovaj proces bez da zaustavlja produkciju estrogena u tijelu. Nađeno je da je tamoksifenom produžen život žena s rakom dojke i isto tako smanjuje izglede nastanka raka u drugoj dojci.
Koliko dugo treba uzimati tamoksifen?

Preporučuje se da standardnu dozu tamoksifena (20 mg) uzimate svaki dan tijekom 5 godina.

Koje su nuspojave liječenja tamoksifenom?

Tamoksifen privremeno izaziva valunge u 20% bolesnica, a krvni ugrušci u venama (tromboza) razvijaju se u 1% bolesnica liječenih tamoksifenom. Ugrušci rijetko mogu otploviti u pluća i na taj način ugroziti život. Vrlo rijetko (u jednoj od 500 liječenih žena) tamoksifen može uzrokovati rak sluznice maternice (endometrijalni rak). Zbog toga žene koje uzimaju tamoksifen moraju odmah kontaktirati liječnika ako dođe do vaginalnog krvarenja, čak i ako se radi o samo nekoliko kapljica krvi. Tamoksifen ima i nekoliko korisnih nuspojava. Smanjuje rizik kod srčanog i moždanog udara, kao i osteoporoze; čestog uzroka krhkih kostiju i prijeloma u postmenopauzalnih žena

9. Smjernica 8: Primjena lijekova kod raka dojke sa pozitivnim limfnim čvorovima

Što je rak dojke s pozitivnim limfnim čvorovima?

Rak dojke s pozitivnim limfnim čvorovima znači da su stanice raka nađene u limfnim čvorovima (ponekad se nazivaju žlijezde) u području pazuha. lako je rak dojke odstranjen za vrijeme operacije, prisustvo stanica raka u limfnim čvorovima znači da je povećana vjerojatnost ponovne pojave raka i njegova širenja.

Bit će obavljena operacija i zračenje zbog raka dojke. Da li mi je potrebno i liječenje lijekovima?

Gotovo u svih žena s pozitivnim limfnim čvorovima potrebna je kemoterapija kao dodatak operaciji i zračenju. Čak i kada se sigurno čini da je tumor odstranjen u cijelosti, mnoge žene umiru unutar deset godina zbog ponovne pojave raka ako su bile liječene samo operacijom i zračenjem, bez kemoterapije. Danas postoje vrlo snažni dokazi da kemoterapija, uz operaciju i zračenje, produžuje život.

Da li “liječenje lijekovima” znači kemoterapiju?

Primjena lijekova označava ili kemoterapiju ili hormonalno liječenje. Kod kemoterapije koriste se specijalni lijekovi da bi se ubile stanice raka. Hormonalno liječenje koristi drugačiji pristup. Jajnici stvaraju prirodne hormone, kao što su estrogeni, koji pomažu rast nekih vrsta raka. Hormonalna terapija ometa taj proces i može zaustaviti rast stanice raka.
Postoje dvije vrste hormonalnog liječenja.
Prvim, koje se naziva ablacija jajnika, prekine se stvaranje hormona tako što se unište jajnici, bilo zračenjem ili njihovim operativnim odstranjenjem. Drugim načinom hormonalnog liječenja estrogeni se i dalje stvaraju u tijelu, ali se njihovo djelovanje blokira lijekom koji se naziva tamoksifen. U svake bolesnice hormonalno liječenje se individualno preporučuje.

Kakvo je liječenje najbolje za mene?

Treba razmotriti slijedećih nekoliko faktora.
– vašu dob, te da li je nastupila menopauza. Lijekovi drugačije djeluju na rak prije i poslije menopauze.
– da li je rak ER pozitivan ili ER negativan. ER je kratica za estrogenske receptore. Ako stanice raka sadržavaju
– estrogenske receptore (ER pozitivan rak) to znači da na njegov rast mogu utjecati hormoni vašeg tijela. To utječe na način preporučenog liječenja.
– vaš osobni izbor. Npr, jedan način liječenja može biti malo efikasniji od dugoga, ali može imati više neugodnih nuspojava koji mogu utjecati na vaš izbor.
S vašim liječnikom ćete morati odvagnuti očekivanu korist, u odnosu na moguće probleme koji se javljaju kod odredenog načina liječenja.
Svaki način liječenja, naveden u slijedećoj tablici, razrađuje se detaljnije u kasnijem tekstu. Prvi izbor koji morate učiniti ovisi o vašoj dobi, te o tome imate li još menstrualne cikluse. Menopauza se dogada tijekom odredenog vremenskog perioda: možete smatrati da je menopauza nastupila kada niste imali menstrualno krvarenje dulje od godinu dana. Sve do tada, što se tiče liječenje raka, smatra se da u vas nije došlo do menopauze. U žena kod kojih je odstranjena maternica uzima se da je menopauza nastupila nakon pedesete godine života.

Pročitajte ovaj stupac ako još uvijek imate menstrualni ciklus

Postoje snažni dokazi da je kemoterapija s kombinacijom lijekova najbolje liječenje za vas.

Da li mi je potrebno hormonalno liječenje uz kemoterapiju?
Do sada ne postoji dovoljno dokaza koji bi preporučivali oboje.

Mogu li biti liječena hormonalnim liječenjem umjesto kemoterapijom?
Ne treba lakomisleno odbaciti kemoterapiju. Hormonalno liječenje je manje djelotvorno od kemoterapije u vašem slučaju.
Ipak, ako ne možete, ili defnitivno ne želite, biti liječeni kemoterapijom hormonalno liječenje može biti korisno, posebno ako je rak ER pozitivan.

Ako budem liječena kemoterapijom koje ću lijekove uzimati?
Tri kombinacije su široko testirane i pokazale su se djelotvome: CMF, AC i CEF. Najbolji izbor ovisi o vašim osobnim okolnostima. O svakoj se kombinaciji govori detaljnije kasnije

Ako se primjeni hormonalna terapijom, kako ću biti liječena?
Moguće je da bi tamoksifen mogao biti koristan, posebno ako je vaš rak ER-pozitivan; ipak, još uvijek nema uvjerljivih dokaza za to. Zbog toga, ako ne možete biti liječeni kemoterapijom, ablacija jajnika (kirurško odstranjenje ili uništenje jajnika zračenjem) može biti najbolji izbor, iako se danas rijetko primjenjuje u Kanadi, ablacija jajnika se pokazala korisnom. Više informacija naći ćete u odjeljcima Kemoterapija i Hormonalno lijećenje.
Pročitajte ovaj stupac ako ste ušli u menopauzu

Izbor najboljeg liječenja ovisi o tome da li je vaš tumor ER-pozitivan ili ER-negativan.

Moj rak je ER-negativan. Koje je najbolje liječenje za mene?
Ako ste dobrog općeg zdravlja, kemoterapija je najbolji izbor za vas. Hormonalno lijećenje se preporučuje jedino ako ne možete biti liječeni kemoterapijom.

Moj liječnik kaže da nisam dovoljno snažna da bih podnijela kemoterapiju?
U tom se slučaju preporučuje hormonalno liječenje: ono ima manje neugodnih nuspojava nego kemoterapija.

Koje je najbolje liječenje ako je moj tumor ER pozitivan?
U tom slučaju obično se preporućuje kemoterapija.

Ako budem liječena kemoterapijom koje ću lijekove uzimati?
Dvije kombinacije su široko provjerene i pokazale su se djelotvornima u slučaju poput vašeg: CMF i AC. Najbolji izbor ovisi o vašim osobnim okolnostima. O svakoj se kombinaciji govori detaljnije kasnije.

Ako se primjeni hormonalna terapija, kako ću biti liječena?
U vašem se slučaju preporučuje liječenje tamoksifenom.

Ako moj liječnik preporuči tamoksifen, da li mi je potrebna i kemoterapija?
Vrlo često, dovoljno je liječenje tamoksifenom. Podaci iz istraživanja pokazuju da je tamoksifen najmanje toliko djelotvoran koliko i kemoterapija u slučajevima ER- pozitivnih tumora. Ipak, može se ostvariti mala dodatna korist (4% veće preživljenje nakon 10 g.) ako se primjene obje vrste liječenja. Ako vam je ovo važno i spremni ste podnijeti nuspojave kemoterapije to može biti izbor za vas. Više informacija naći ćete u odjeljcima Kemoterapija i Hormonalno liječenje.

9.1. Kemoterapija

Liječnik mi je preporučio kemoterapiju. Što su argumenti za i protiv?

Lijekovi protiv raka takoder djeluju na zdrave stanice. To znači da imaju neželjene nuspojave od kojih su mnoge teške. Zbog toga se kemoterapija preporučuje samo onda kada postoje dobri izgledi da ćete imati koristi od nje, te kada ste dovoljno zdravi da ju možete podnijeti.
Za žene prije menopauze, i za žene s ER-negativnim rakom, kemoterapija je trenutno najefikasniji način sprečavanja ponovne pojave raka. Budući da može produžiti život nije ju pametno odbiti bez dobrog razloga. Kao što je navedeno kasnije, donekle postoji mogućnost izbora izmedu kombinacija lijekova u pogledu trajanja terapije i nuspojava.

Kako se primjenjuje kemoterapija?

Postoje tri kombinacije lijekova koje se preporučuju: CMF, AC, CEF. Premenopauzalne žene mogu se liječiti bilo kojom od njih, dok se u postmenopauzalnih žena preporučuju CMF ili AC. Sve navedene kombinacije su dokazano djelotvorne protiv raka.
– CMF(ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil). Kod ove kombinacije uzimat će te ciklofosfamid na usta svaki dan tijekom dva tjedna. Prvog dana svakog tjedna dobijat ćete intravenskom injekcijom metotreksat i 5-fluorouracil. Nakon toga, slijedi pauza od dva tjedna kada se ne uzimaju lijekovi s njima se zaključuje jedan ciklus. Primjenjuje se šest ciklusa, a ukupno trajanje liječenja je šest mjeseci.
– AC (adriamicin [doksorubicin] i ciklofosfamid). Kod ove kombinacije nećete morati uzimati lijekove svaki dan. Oba lijeka primit ćete intravenski u jednom danu, a zatim slijedi pauza od 21 dana kada se ne primjenjuju lijekovi. Dvadesetdrugog dana počinje slijedeći ciklus. Ukupno se primjenjuju četiri ciklusa, a liječenje traje nešto malo više od dva mjeseca.
– CEF (ciklofosfamid, epirubicin, 5-fluorouracil). Ova se kombinacija primjenjuje na isti način kao CMF. Ciklofosfamid se uzima na usta svaki dan tijekom 2 tjedna, a prvi dan svakog od ta dva tjedna daju se intravenske injekcije ostala 2 lijeka. Nakon toga slijedi pauza od 2 tjedna čime se završava ciklus. Primjenjuje se 6 ciklusa kemoterapije tijekom 6 mjeseci. Obično se uz ovu kombinaciju primjenjuje i antibiotik radi zaštite od infekcije.

Koje su najčešće nuspojave kemoterapije?

Nuspojave kemoterapije su opisane u “Smjernici 7”.

Kada bi trebalo započeti kemoterapiju?

Kemoterapiju treba započeti što je prije moguće nakon operacije, obično unutar četiri do šest tjedana.

Ako primam kemoterapiju, da li mi je potrebno ikakvo drugo liječenje?

Ako je u Vas učinjena lumpektomija takoder se preporučuje zračenje. Ako se liječite kemoterapijom zračenje se obično odgada dok se ne završi kemoterapija. Za više informacija o zračenju pogledajte “Smjernicu 6”.

9.2. Hormonalno liječenje

Liječnik mi je preporučio hormonalno liječenje. Što to znači?

Jajnici stvaraju hormone kao što su estrogeni koji potpomažu rast raka dojke. Postoje dvije vrste hormonalnog liječenja: ablacija jajnika, čime se prekida stvaranje estrogena u tijelu, te upotreba tamoksifena kojim se blokira njihovo djelovanje.

Što je ablacija jajnika?

Ablacijom jajnika prestaje proizvodnja estrogena te se na taj način umjetno stvara menopauza u premenopauzalnih žena. To se čini kirurškim odstranjivanjem jajnika ili njihovim uništenjem zračenjem. Kod obje metode nepovratno se gubi funkcija jajnika.

Što su nuspojave ablacije jajnika?

Ablacija jajnika izaziva sve uobičajene simptome menopauze uključujući valunge i nagle promjene raspoloženja. Ipak, ovi su simptomi privremeni. Postoji i malo povećanje rizika od srčanih bolesti i osteoporoze (krhkih kostiju) što se i inače dogada u svih žena nakon menopauze.

Kako djeluje tamoksifen?

Hormoni kao što su estrogeni mogu uzrokovati da rak raste brže, posebno one vrste raka koje imaju estrogenske receptore (ER pozitivan rak). Tamoksifen ne zaustavlja produkciju estrogena ali sprećava njihovo djelovanje. Uzima se svakodnevno na usta.
Pokazalo se da je tamoksifen vrlo učinkovit u produživanju života žena oboljelih od raka dojke. Isto tako smanjuje i mogućnost nastanka raka u drugoj dojci

Koliko je dugo potrebno uzimati tamoksifen?

Preporučuje se da se tamoksifen uzima tijekom 5 godina.

Koje su nuspojave tamoksifena?

Tamoksifen privremeno izaziva valunge u 20% bolesnica, a krvni ugrušci u venama (tromboza) razvijaju se u 1% žena liječenih tamoksifenom. Rijetko, ugrušci mogu otploviti u pluća i na taj način ugroziti život. Vrlo rijetko (kod jedne od 500 liječenih žena) tamoksifen može uzrokovati rak sluznice maternice (endometrijalni rak). Zbog toga žene koje uzimaju tamoksifen moraju odmah kontaktirati liječnika ako dode do vaginalnog krvarenja, čak i ako se radi o samo nekoliko kapljica krvi.
Tamoksifen ima i nekoliko korisnih nuspojava. Smanjuje rizik od srčanog i moždanog udara, kao i osteoporoze, čestog uzroka krhkih kostiju i prijeloma u postmenopauzalnih žena.

10. Smjernica 9: Praćenje nakon liječenja raka dojke

Moje liječenje je gotovo završeno. Da li mi je potrebna daljnja medicinska skrb?

Svatko tko je liječen od raka dojke treba se nastaviti redovito kontrolirati kod liječnika iz slijedećih razloga:
– da nastavite primati pomoć i podršku. Prve posjete vašem liječniku daju vam priliku da porazgovarate o mogućim problemima, djelujete na nuspojave liječenja i nađete potrebnu emocionalnu i socijalnu podršku. Dogovorit ćete se i o dugoročnom planu daljnje medicinske skrbi.
– da se utvrdi trenutno stanje zdravlja. Približno četiri do šest mjeseci nakon liječenja, kada prestane upala u dojci, trebat će učiniti mamografiju i fizikalni pregled. To će pokazati trenutno stanje vašeg zdravlja poslužit će kao bazična linija za kasnije pretrage. Ako za sada niste izvodili samopregled dojki sada ćete možda poželjeti naučiti tu tehniku.
– da biste rano otkrili mogući problemi. Rak se može ponovo pojaviti u istoj dojci ili se novi tumor može razviti u drugoj. Ako dode do toga, redovni pregled dojki i mamografija će pomoći da se rak otkrije u ranom stadiju.

Tko će provoditi praćenje?

Nakon liječenja obično ćete odlaziti na kontrolu specijalistima koji su vas liječili: kirurgu i onkologu. Kasnije, uz vaše sudjelovanje i pristanak, daljnje kontrole može obavljati vaš liječnik opće medicine. Važno je da zdravstvena skrb bude koordinirana; tako ćete biti potpuno informirani, točno ćete znati kakve kontrolne preglede trebate obaviti, te kome, zbog njih, trebate otići.

Koliko često trebam odlaziti liječniku?

Kontrolni pregledi preporučuju se svakih šest mjeseci, tijekom dvije do pet godina nakon operacije. No, niti jedan raspored nije dokazan kao najbolji za svakoga, te ga treba prilagoditi vašim potrebama. Možda ćete željeti češće kontrole, ako trebate savjete ili podršku, ili ako se pojavi novi problem. Nakon toga preporučuje se kontrolni pregledi jednom godišnje.

Što će se događati na kontrolnim pregledima?

Svaki pregled uključuje dopunu anamneze i pregled dojki. Jednom godišnje treba učiniti i mamografiju.
– Anamneza. Liječnika će zanimati da li su se, u razdoblju od posljednje kontrole, pojavile nuspojave liječenja, kao što su oticanje i osjetljivost dojke, ukrućenost ramena ili oticanje ruke. Ako se liječite tamoksifenom i nije vam odstranjena maternica trebate izvijestiti liječnika o svakom vaginalnom krvarenju čak i ako se radi samo o nekoliko kapi krvi. To je zbog toga što je rizik raka sluznice maternice veći kod žena koje se liječe tamoksifenom.
– Pregled dojki. Glavna svrha ovog pregleda je provjeriti da li je došlo do ponovne pojave raka, bilo u liječenoj, bilo u drugoj dojci. Liječnik će pregledati obje dojke, limfne čvorove u pazuhu iznad ključne kosti, te prsni koš i trbuh. Tražit će znakove limfnog edema ruke (oticanje ruke zbog nakupljanja limfe, do kojeg može doći nakon odstranjivanja limfnih čvorova iz pazuha) ili infekcije.

Da li su mi dovoljne redovite pretrage da bi bila sigurna da nije došlo do ponovne pojave raka negdje drugdje?

Ne. Jedini redoviti test koji trebate obavljati je mamografija. Kontrolne mamografije preporučuju se da bi se otkrila ponovna pojava raka u liječenoj dojci ili pojava novog raka u drugoj dojci. Izgledi za ozdravljenje su bolji ako se rak rano otkrije. Ako se rak proširio na druge dijelove tijela očekivano trajanje života je jednako bez obzira je li rano otkriven ili ne. Stoga je rutinska primjena ostalih pretraga kao što su scintrigrafija kosti, ultrazvuk trbuha, rendgen pluća, krvne pretrage, te testovi na tumorske markere, nepotrebni i ne preporučuju se.

Šta ako se pojave novi simptomi ili osjetim nešto nenormalno između kontrolnih pregleda?

Nakon liječenja raka dojke u mnogih žena doći će do pojave boli ili ostalih neugodnih simptoma. Ako se oni samo povremeno javljaju, ili se povuku unutar desetak dana nije vjerojatno da su povezani s rakom.
Ipak, nekad problemi ne prođu sami od sebe. Ako su se pojavili novi simptomi koji se ne povlače, trebate o njima odmah izvijestiti liječnika, bez čekanja na idući kontrolni pregled. Takvi simptomi uključuju slijedeće:
– novo nastala trajna bol
– neprestani kašalj
– pojava kvržice na drugoj dojci
– čudne promjene na mjestu gdje je obavljena operacija ili u samom ožiljku
– neprestani osjećaj umora
– gubitak apetita
– trnci ili osjećaj u ruci ili šaci
-oticanje ruke (čak i najmanje oticanje može signalizirati na pojavu limfnog edema koji može biti bolan i lakše ga je liječiti ako se prepozna rano)
– bilo koji novi, neobični simptom.

Željela bih pronaći nekoga s kime bih mogla razgovarati izmedu mojih posjeta liječniku.

Takva podrška može biti vrlo vrijedna, uz utjehu koju pruža. O tome se ukratko govori u odjeljku “Podrška”.

11. Smjernica 10: Liječenje perzistentne boli nakon liječenja raka dojke

Liječena sam zbog raka dojke i sada imam bolove. Da li to znači da se rak vratio?

Uzrok boli mora se istražiti budući da uzrok boli ne mora biti povezan s rakom dojke ili njegovim liječenjem. Bol može biti posljedica operacije, zračenja ili kemoterapije. Treća mogućnost je da je došlo do ponovne pojave raka.

Kakav tip boli može biti posljedica operacije?

Jedan od uzroka boli je postmastektomički sindrom. Do njega dolazi jer se odstranjivanjem kvržice oštećuju i živčani završeci u tom području. Češće se javlja nakon totalne mastektomije (odstranjivanje cijele dojke), ali može se javiti i nakon lumpektomije (odstranjivanje samo raka), posebno ako su odstranjeni i limfni čvorovi u području pazuha. Obično se ne radi o jakoj boli, ona s vremenom prolazi.
Oticanje ruke (limfni edem) je drugo stanje koje može uzrokovati nelagodu i bol. Uklanjanje limfnih čvorova iz pazuha za vrijeme operacije oštećuje limfne žile kojima se limfa odvodi iz ruke. To dovodi do oticanja, koji može biti bolno, posebno ako dode do infekcije.

Može li bol biti povezana s lijekovima protiv raka?

Neki lijekovi koji se koriste kod kemoterapije mogu uzrokovati bolna stanja kao upalu mokraćnog mjehura, utrnulost i trnce u rukama i nogama, ranice u ustima, te bolne zglobove. Sama primjena lijekova u venu može uzrokovati bolnu upalu vena.

Što je s boli koju uzrokuje rak?

Jedan tip boli naziva se brahijalna pleksopatija. Javlja se osjećaj pečenja ili probadajući bolovi prilikom doticanja ruke, ramena ili šake, odnosno postoji osjećaj da je dio tijela otvoren “drukčiji” – bilo utrnuo, bilo vrlo osjetljiv. Može doći i do slabosti ruke, posebno ako je bol prisutna dugo vremena. Ovaj tip boli obično znači da se rak ponovo javio u limfnim čvorovima iza ključne kosti.
Rijetko, ovaj tip boli može biti nuspojava operacije ili zračenja. Potrebno je provesti pretrage da bi se isključio rak, iako vam liječnik može pružiti odredeno umirenje ukazujući na živce koji su zahvaćeni. To je i zbog toga što rak obično zahvaća samo neke živce a ne i druge. Bol uzrokovana rakom obično je smještena u području ramena i širi se prema laktu, podlaktici, četvrtom i petom prstu.
Neprestani bolovi u kostima obično signaliziraju da je došlo do ponovne pojave raka i njegova širenja. Ako osjetite neprestanu bol u bilo kojem trenutku odmah se obratite liječniku. Iako su kosti najčešće mjesto na kojima se rak ponovno javlja (metastazira), bol može poticati i od širenje raka na živce i druge organe.

Da li se lijekovima bol može potpuno suzbiti?

Bol izazvana rakom može se ukloniti zračenjem ili kemoterapijom. Inače, bol se može dobro kontrolirati lijekovima protiv bolova. Treba primijeniti takav lijek protiv boli da bol bude odmah potpuno kontrolirana. To se postiže postupnim povećanjem doze, te ako je potrebno, promjenom lijeka, sve dok bol ne bude pod kontrolom.
Lijekovima treba takoder postići i da cijeli dan budete bez boli što se postiže prilagodbom rasporeda uzimanja lijeka. Ako se bol javi izmedu redovitih doza treba primijeniti dodatnu dozu. Ako se to događa učestalo, tada treba promijeniti raspored primjene. Prije svega, nemojte ignorirati bol nadajući se da ćete se na nju naviknuti. Ljudi se ne navikavaju na bol. Ponekad, privikavanje na bol uzrokuje da se kasnije bol još teže kontrolira lijekovima, Zapamtite, vi kontrolirate bol, te trebate obavijestiti liječnika ako bol nije pod kontrolom.

Kakve lijekove moram uzimati da bi bol prestala?

Ako je bol blaga do umjerena obično se može kontrolirati lijekovima protiv boli koji se kupuju bez recepta kao što su: aspirin iii panadon. Izaberite onaj s kojim ste zadovoljni, ili onaj koji vam preporuči liječnik ili ljekarnik.
Lijekovi protiv boli imaju i štetno djelovanje s kojim trebate biti upoznati. Oni mogu otežati astmu ili uzrokovati čir na želucu ili oštetiti bubrege. Ako ste imali čir na želucu ili dvanaesniku, ili ako ste stariji od 65 godina, upotreba lijekova kao što je misoprostol može riješiti takve probleme.
Ako se ovim lijekovima ne može kontrolirati bol, nemojte prekoračiti preporučenu dozu. Povećane doze neće djelovati na smanjenje boli ali će povećati rizik štetnih nuspojava. Umjesto toga Vaš liječnik može propisati snažnije lijekove, na primjer kao što su opioidni analgetici, kodein i oksikodon.
Ako se ovim mjerama ne uspije ublažiti bol biti će potreban snažniji analgetik kao morfij. Na početku, primjenjuje se kratko djelujući morfij u dozama koje se povećavaju sve dok bol ne prestane. Tada se može preći na upotrebu dugo djelujećeg morfija što je prikladnije za redovitu primjenu. Obično se kratko djelujući morfij mora uzimati svaka četiri sata, dok se dugo djelujući uzima dva puta dnevno.

Ako uzimam opioidne analgetike, na koje nuspojave moram paziti?

Budući da opioidni analgetici uzrokuju zatvor treba uvijek prepisati laksativ zajedno s njima.
Mučnine i povraćanje mogu se pojaviti nakon što započnete uzimati opioidne analgetike, no taj problem obično nestaje vrlo kratko nakon početka primjene. U međuvremenu, postoje mnogi lijekovi kojima se uspješno može djelovati na ovu nuspojavu. Osjećaj pospanosti ili smetenost mogu biti problemi posebice u starijih bolesnika. Ne bi trebalo upravljati automobilom ili koristiti potencijalno opasne alate za vrijeme prvih tri do pet dana nakon početka primjene opioidnih analgetika ili bilo koje povećanje doze. Osjećaj pospanosti obično nestaje s vremenom. lako su ovo najčešće nuspojave, pojedinci se veoma razlikuju u reakciji na opioidne analgetike. No, to znači da određena nuspojava može potpuno nestati ako se jedan analgetik zamjeni drugim. Na primjer, ako loše reagirate na morfij liječnik može iskušati druge opioidne analgetike kao što su hidromorfij, oksikodon, fentanil, metadon, ili diamorfij.
Svaki put kada prijeđete s jednog preparata na drugi, promijenite dozu ili način na koji se lijek uzima, treba provjeriti efikasnost djelovanja nakon 24 sata (npr. ako prijedete s tableta na injekcije).

Mogu li se opioidni analgetici uzimati na usta?

Svi navedeni lijekovi mogu se uzimati na usta. Ako se iz bilo kojeg razloga ne mogu uzimati na taj način većina ih je dostupna u obliku ćepića ili kožnih flastera. Neki se mogu injicirati pod kožu.

Neću li postati ovisna o morfiju ili nekom drugom lijeku?

Prava ovisnost (“psihološka ovisnost”) je ekstremno rijetka kada se opioidni analgetici uzimaju zbog bolova uzrokovanih rakom. Mnogo češće, može izgledati da osobe koje ne dobivaju dovoljne doze opioidnih analgetika postaju ovisne, jednostavno zbog toga, što zbog neprestane boli, zahtijevaju sve više i više lijeka.
Ipak, svatko tko uzima opioidne analgetike dovoljno dugo vremena, može očekivati razvoje tolerancije na lijek i pojavu fizičke ovisnosti. Kod tolerancije tijelo će postupno postati otporno na djelovanje lijeka i biti će mu potrebne sve veće i veće doze da bi se postiglo olakšanje boli; to je normalan proces. Strah od razvijanja tolerancije nije nikada dobar razlog da se ne primi odgovarajuća doza analgetika u bolesnika koji trpi bol. Svatko tko uzima opioidne analgetike dulje od nekoliko tjedana može postati “fizički ovisan”. To znači da se tijelo naviklo na lijek, te da će se pojaviti apstinencijski sindrom ako se primjena lijeka naglo prekine. Kada primjena lijeka više nije potrebna, njegovu dozu je potrebno smanjivati tijekom nekoliko tjedana.

Postoje li drugi lijekovi koji se mogu primijeniti?

Neki lijekovi, koji se primarno upotrebljavaju za neka druga stanja, pokazali su se kao vrlo djelotvorni u smanjivanju boli uzrokovane rakom. Oni se uzimaju zajedno s već opisanim lijekovima protiv boli. U njih pripadaju kortikosteroidi triciklički antidepresivi, lijekovi protiv epilepsije i neki lokalni anestetici. Ako vam liječnik prepiše neki od ovih lijekova treba vam objasniti i moguće nuspojave.

Postoje li drugačije metode pomoći kod bolova?

Različite metode koje mogu pomoći uključujući vježbanje, električnu stimulaciju živca, akupunkturu, masažu, vibracije, te primjenu topline i hladnoće na kožu. Metode kod kojih se vrši dubinsko zagrijavanje poput dijatermije i ultrazvuka treba koristi s oprezom, budući da je moguće da potpomažu rast raka. Kompresija i terapija masažom mogu pomoći da se kontrolira otok i nelagoda uzrokovana limfnim edemom.
Postoje i mnoge alternativne terapije kao što su meditatacija, biofeedback, joga, molitva, vizualizacija, Tai Chi i biljni pripravci. Iako trebate biti svjesni da nema znanstvenog dokaza koji govori u prilog efikasnosti ovih metoda, isto tako ne postoje niti dokazi da one ne djeluju. Mnogi bolesnici kažu da dolazi do značajnog poboljšanja ako se one primjenjuju. Zapamtite da bol uvijek ima psihološki element, i da će biti teža ako ste potišteni, umorni ili tjeskobni. Zbog tog razloga možete imati veliku korist ako se približite grupama za podršku ili iskušajte psihološke tehnike kao što je hipnoza.

Što ako je netko iskušao sve, uključujući i lijekove, bez zadovoljavajućeg popuštanja boli?

Što se događa Vama vrlo rijetko. Ako je moguće, ljudi s ovakvom vrstom uporne boli trebaju se obratiti specijalisti za bol koji može primijeniti različite kirurške metode da bi blokirao zahvaćene živce.

PODRŠKA

Gdje mogu naći podršku?

Odavno je poznato da se bolesnici s dobro razvijenom mrežom socijalne emotivne podrške osjećaju bolje. Danas postoje neki dokazi da ovakva vrsta podrške ne doprinosi samo kontroli boli, mučnine ili depresije, nego da može čak i dugoročno produžiti život oboljelih od raka dojke.
Dobra podrška je dio kvalitetne skrbi za oboljele od raka, a može se razvijati kroz mnoge oblike, uključujući redovite posjete liječniku, druženje s drugim ženama koje su imale rak dojke, ili jednostavno razgovor o problemima koji Vas muče s rođakom ili dobrim prijateljem.
Pitajte Vašeg liječnika o grupama za pomoć oboljelima od raka dojke; ljudi u takvim grupama znaju što prolazite i kako vam pomoći, i na način koji ne zna nitko drugi.

KLINIČKA ISPITIVANJA

Što je kliničko ispitivanje? Liječnik mi je spomenuo da bih mogla sudjelovati u jednom.

Kliničko ispitivanje je pažljivo dizajnirana istraživačka studija koja obično uključuje usporedbu jedne vrste liječenja od raka s drugom. U nekom trenutku može se desiti da i vi budete pozvani da sudjelujete u takvom ispitivanju.
Da li ćete se pridružiti takvom ispitivanju vaša je osobna odluka. Do svega što danas znamo o raku dojke i njegovom liječenju došlo se prethodnim kliničkim ispitivanjima. Ipak, na mnoga pitanja o raku dojke treba još uvijek odgovoriti. Budući da je ostalo još toliko mnogo za razjasniti, nužno su potrebna nova ispitivanja da bi smo u budućnosti još bolje mogli liječiti rak. Ako želite tome doprinijeti, pitajte liječnika možete li sudjelovati u nekom od istraživanja.

INFORMACIJE

Gdje mogu naći daljnje informacije?

Postoji nekoliko mjesta na kojima možete dobiti dodatne informacije i podršku.
Mnoge publikacije vam mogu pomoći da naučite više o liječenju vaše bolesti i životu s rakom dojke. Neke od njih su:
U originalnom tekstu je navedeno nekoliko naslova koji nisu dostupni kod nas.

HSD © 2016 – by studioP

Obavijesti

06

lis.
U povodu obilježavanja Mjeseca borbe protiv raka dojke SAVEZ UDRUGA POTIV RAKA DOJKE i MAMAE KLUB OSIJEK pozivaju Vas na snimanje MILENIJSKE FOTOGRAFIJE RUŽIČASTE VRPCE u subotu, 10. listopada u 12 sati u Osijeku, Trg Svetog trojsrtva (Tvrđa)   Plakat i pozivnica - Milenijska fotka 2015 u Osijeku (2) fin program-milenijska u Osijku

11

srp.
Poštovani, klikom na poveznicu možete pristupiti preliminarnom programu za S.I.S. European Congress of Breast Diseases u Opatiji: PRELIMINARNI PROGRAM (pdf)

25

ruj.
SIS European Breast Diseases Congress 6th Croatian Senologic Society Congress October 22 – 25, 2015 Hotel Ambassador, Opatija, Croatia http://www.novacon.hr/senology2015/index.html  
Tečajevi u 2016. godini

UZV ABDOMINALNIH ORGANA

  • 18.02.-20.02

UZV DOJKE

  • 12.05 – 14.05.
  • 17.11 – 19.11

UZV ŠTITNJAČE I POVRŠINSKIH STRUKTURA GLAVE I VRATA

  • 22.09 -24.09

MAMOGRAFIJA

  • 21-22.05.2016
Tečajevi u 2015. godini

UZV ABDOMINALNIH ORGANA
28.01.-31.

  • 01(28.01-07.03). ODGOĐEN ZA 24-26.04.2015 (24.04-04.07.2015)

UZV DOJKE

  • 19.03 – 21.03.( 19.03.-30.05.)
  • 29.10- 31.10. ( 29.10-12.01.2016)

UZV ŠTITNJAČE I POVRŠINSKIH STRUKTURA GLAVE I VRATA

  • 17.09 -19.09 (17.09-21.11)

6. Kongres Hrvatskog senološkog društva 22-25.10.2015 godine , Opatija

  • hotel”Ambasador”
  • http://www.novacon.hr/senology2015/

Kontakt

Tel: 01 234 3153
Tel: 01 234 3155
Tel: 01 234 3144

Fax: 01 234 3155
E-mail: info@senologija.com

Prijatelji HSD-a